Как поступит статистик, если в записях врача будет непоследовательность или неточность?

Предположим, что врач заполнил свидетельство о причине смерти или иной медицинский документ, не задумываясь о необходимости выбора кода при статистическом учете в надежде на статистика.

Общий принцип выбора причины смерти заключается в том, что если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, для кодиро­вания принимается то, которое записано на нижней строчке.

Если указанный принцип неприемлем, а в свидетельстве записаны со­стояния, которые могли привести к смерти в равновероятной степени (можно построить две и более последовательностей состояний, приведших к смерти), исходной выбирается та причина, которая указана первой.

Пример:

а) Кома

б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения

в) Атеросклероз, Гипертоническая болезнь

По приведенным записям можно построить несколько последовательно­стей причин, приведших к смерти:

Гипертоническая болезнь -» (приведшая) к инфаркту миокарда —* кото­рый привел) к коме и смерти;

Атеросклероз —* (приведший) к инфаркту миокарда —* (который вызвал) кому и смерть.

Аналогично можно построить последовательность причин и для наруше­ния мозгового кровообращения, но так как инфаркт миокарда указан первым, то выбирается инфаркт миокарда. Учитывая патогенетические взаимосвязи между атеросклерозом и гипертонической болезнью, разграничить первопри­чины их возникновения трудно. При отсутствии временных указаний на дли­тельность того или иного состояния выбирается в качестве единственной причины состояние, указанное первым, т.е. атеросклероз.

Различия в кодировании при определении причин смерти и заболеваний

При кодировании причин смерти и заболеваемости используются различ­ные принципы выбора причины. При смерти больного в основу кодирования берется этиологическая причина болезни, её первооснова. При обращении за мед. помощью предпочтение отдается состоянию, обусловившему данное конкретное обращение, несмотря на то, что у больного могут быть и другие более серьезные заболевания.

При кодировании обращений за медицинской помощью также имеются свои правила выбора основного заболевания из медицинской документации. Основное состояние и другие состояния, относящиеся к данному эпизоду ме­дицинской помощи, должен указать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей. Лечащий врач обязан четко указать ве­дущее состояние, обусловливающее тяжесть заболевания или определяющее основные затраты на лечение. Если это невозможно, сохраняют термин "множественные повреждения", который и будет зарегистрирован в качестве основного заболевания, например "множественные травмы" или "множественные травмы с разможением тканей". В случае травм необходимо указать не только вид травмы (анатомический диагноз), но и обстоятельства, вызвавшие травму ("перелом лучевой кости вследствие поскальзывания на льду катка", "случайное отравление - выпито дезинфицирующее средство вместо безалкогольного напитка" и т.п.).

При остаточных явлениях болезней врачу необходимо точно описать эти состояния. Например, " отдаленные последствия острого отравления хлорофо­сом - токсическая энцефалопатия".

Другие состояния, которые отметил врач, могут кодироваться дополни­тельными кодами, это может оказаться очень полезным для правильного вы­бора кода по единичной причине.

Врач не должен давать повода статистику для выбора кода. Врач должен решать этот вопрос самостоятельно.

Правила повторного выбора основного состояния

Правило МВ1. Легкое состояние записано как "основное состояние", более тяжелое состояние записано как "другое состояние"'. Если легкое или длительно сохраняющееся состояние либо случайно возникшая проблема за­писаны как "основное состояние", а более тяжелое состояние по поводу кото­рого больной получил помощь, и/или профиль отделения записаны как "другое состояние", в качестве "основного состояния" повторно выбирают более тяжелое состояние.

Правило МВ2. Несколько состояний записаны как "основное состоя­ние" Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе,

записаны в качестве "основного состояния'', но зарегистрированы другие под­робности, указывающие на то, что одно из состояний является "основным состоянием", по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.

Правило МВЗ. Состояние, записанное в качестве "основного состоя­ния", представляет собой симптом диагностического состояния, по поводу которого проводилось лечение. Если в качестве "основного состояния"' запи­саны симптом или признак (обычно относящиеся к классу XVIII) или пробле­ма, относящаяся к классу XXI , которые явно представляют собой выражен­ный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записан­ного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого по­следнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния''.

Правило МВ4. Специфичность. В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве "основного состояния", описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локали­зации или характере этого состояния, записана в другой части документа, по­вторно выбирают ее в качестве "основного состояния".

Правило МВ5. Альтернативные основные диагнозы. Если в качестве "основного состояния" записан симптом или признак с указанием, что он мо­жет быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве "основного состояния" выбирают этот симптом. Если два или более состояния записаны в качестве диагностических вариантов "основного состояния", вы­бирают первое из записанных состояний.