Принципы составления диагноза и выбор первоначальной причины смерти

Достоверность статистической разработки болезней и проблем, связанных со здоровьем, в значительной мере зависит от качества первичной информации, на которой базируется проведение статистического анализа. Таковыми источниками информации являются окончательные диагнозы -прижизненный и посмертный, то есть клинический, а также патологоанатомический и судебно-медицинский.

На основании посмертного диагноза заполняется свидетельство о смерти, которое является важным источником для последующей статистической раз­работки. В свою очередь статистическая разработка предусматривает кодиро­вание (по МКБ-10)состояний, внесенных в окончательный диагноз, а также в свидетельство о смерти. Таким образом, выбору соответствующего кода в МКБ-10, а следовательно, надлежащему статистическому учету состоянии, болезней и причин смерти во многом способствует правильно составленный

39

,'

окончательный диагноз.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии пациента, наличии у него заболеваний, патологических процессов, выраженное в терминах, предусмот­ренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В сборнике инструкций МКБ-10 часто фигурирует термин «состояние» («основное состояние», «другие состояния»), который, по сути, является сино­нимом терминов «заболевание», «болезнь». Но термином «состояние» в МКБ-10 и в отечественной литературе обозначают не только патологические процессы и заболевания (например: гипотиреоз после удаления щитовидной железы; перелом шейки левой бедренной кости; атеросклероз), но также и физиологические процессы, как, например, беременность. Таким образом, в диагнозе могут, кроме болезней, фигурировать и иные, в частности физиоло­гические, состояния.

оформление диагноза представляет собой в основном выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнару­женных у пациента и, таким образом, введение логической формулы (диагно­за), отражающей последовательность развития событий в понятиях современ­ной науки.

Требования по оформлению прижизненного и посмертного окончатель­ного диагноза едины и при этом должны быть соблюдены следующие основ­ные принципы:

1) нозологический

2) патогенетический

3) соответствия терминов, используемых в МКБ Нозологический принцип предусматривает использование в диагнозе

нозологических единиц. Нозологической единицей принято считать очерченную болезненную форму, характеризующуюся определенной этиологией, типовыми для нее сочетаниями симптомов, а также выделенную в самостоятельную статистическую рубрику МКБ на данном этапе развития медицины и здравоохранения. Поэтому в некоторых случаях такой единицей, фигурирующей в диагнозе, может быть не только болезнь, патологический процесс, травма, но и синдром (например, «Синдром Маллори-Вейсса - код-К22.6 по МКБ-10).

Патогенетический принцип предусматривает расположение в диагнозе нозологических форм, синдромов, патологических процессов в порядке, кото­рый определяется последовательностью их возникновения, причинно-следственными связями.

Соблюдение принципа соответствия терминов, используемого в МКБ, должно обеспечить быстрое обнаружение кода болезни или патологического состояния и должный статистический учет.

Необходимо еще раз заметить, что МКБ-10 - это не номенклатура болез­ней, а статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем. Некоторые широко используемые в отечественной медицине термины и понят ия (как, например, септикопиемия, постинфарктный кардиосклероз) представлены в МКБ-10 под другими названиями, не совсем привычными для

отечественных специалистов.

Создание универсальной классификации, учитывающей особенности раз­личных вариантов номенклатур болезней, в том числе традиционно историче­ски сложившихся в разных странах, пока что еще дело будущего. Практиче­ской работе, несомненно, поможет алфавитный указатель МКБ-10, адаптиро­ванный к терминологической специфике отечественной медицины. Тем не менее, несмотря на имеющиеся технические трудности, все же при оформле­нии окончательного диагноза надо стремиться по возможности максимально использовать терминологию МКБ-10.

Следует подчеркнуть, что соблюдая отмеченные выше принципы при оформлении окончательного диагноза, обнаруженные прижизненно у больно­го либо посмертно нозологические единицы располагают в порядке, который, в конечном итоге, определяется позицией врача в оценке значимости каждой из них в судьбе больного.

При этом выделяют основное заболевание (или «состояние» по терми­нологии МКБ), осложнения основного заболевания и сопутствующие забо­левания и состояния.

Основным заболеванием (состоянием) в клинической практике считает­ся та нозологическая единица, которая в данный момент имеет наиболее вы­раженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, и по поводу которой проводится лечение (например, основное заболевание: «Ревматиче­ский аортальный стеноз»; осложнение: «Недостаточность кровообращения 2 ст.»).

При оформлении посмертного диагноза основным заболеванием (состоя­нием) считается нозологическая единица (заболевание, состояние по МКБ), которая сама по себе или через свои осложнения обусловила смертельный исход (например, брюшной тиф с перфорацией тонкой кишки и развитием перитонита, как осложнения основного заболевания).

В прижизненном и посмертном диагнозах в качестве основного заболева­ния не должны фигурировать патологические процессы, являющиеся, по сути, терминальными состояниями (например, отек мозга, сердечно-сосудистая недостаточность и т.п.).

Осложнением основного заболевания считается патологический про­цесс, тесно связанный с основным заболеванием, но нередко иной, нежели основное заболевание, этиологии (например, пневмония, осложнившая крово­излияние в мозг при гипертонической болезни). Этот патологический процесс существенно утяжеляет течение основного заболевания и способствует смер­тельному исходу.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица (состояние), ко­торая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями и не оказывает на его течение и развитие существенного влияния, а также непосредственно не способствует наступлению смерти боль­ного (например, кистома яичника при врожденном пороке сердца, являющим­ся основным заболеванием).

Такова общепринятая схема прижизненного /клинического/ и посмертно-

41

го /патологоанатомического/, судебно-медицинского диагноза.

Вместе с тем сложность развития заболеваний и патологических процес­сов, их сочетаний у различных людей, особенно у пожилых, норой требует иных подходов в составлении диагноза.

В рубрике основного заболевания должно фигурировать одно заболе­вание. Однако нередко, особенно у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных многими болезнями, имеющими разную степень выраженности и находящимися в различных сочетаниях между собой (так называемые «би-каузальные» процессы, «полипатии»), выделение только одной нозологиче­ской формы в качестве основного заболевания представляется затруднитель­ным.

В подобных случаях в прижизненном (клиническом) и посмертном (пато­логоанатомическом) диагнозах на первое место следует поставить то из мно­гих заболеваний, которое с наибольшей степенью вероятности является ос­новным. При этом рекомендуется принимать во внимание следующее:

а) отдавать предпочтение более тяжелой по характеру и последствиям но­зологической форме и ее осложнениям, а в случае смерти больного - той но­зологической форме, которая наиболее вероятно послужила первоначальной (основной) причиной смерти;

б) отдавать предпочтение процессу, который мог бы быть принят в каче­стве основной причины заболевания и обусловил последовательность развития других патологических процессов;

в) если трудно отдать предпочтение одному из имеющихся состояний, то выбирают более вероятное по частоте встречаемости в практике состояние.

Примером может служить случай, когда больной постинфарктным кар­диосклерозом скончался от прогрессирующей сердечной недостаточности. На вскрытии у него также был обнаружен рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки без метастазов. Основным заболеванием явился «Постин­фарктный кардиосклероз»; осложнением - «Отек легких»; сопутствующим -«Рак нисходящего отдела поперечно-ободоч;:ой кишки».

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость поль­зоваться понятием так называемого комбинированного основного заболева­ния.

Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетающиеся заболевания;

в) комбинация основного и фонового заболевания.

Конкурирующие заболевания (одно или несколько) представляют со­бой такие заболевания, которые каждое в отдельности само по себе или через осложнения в данный момент угрожают здоровью я жизни больного либо могут вызвать смерть больного. Примером может служить ситуация, когда у больного имеется рак желудка с метастазами в органы и острый инфаркт мио­карда, а также закрытая черепно-мозговая травма с массивным субарахнои-

дальным кровоизлиянием. При этом чрезвычайно трудно или невозможно бывает определить, какое из этих заболеваний оказалось решающим для ле­тального исхода.

Сочетанные (сочетающиеся, сочетательные) заболевания, отличаю­щиеся тем, что каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь одновременно и усложняя патогенез, они через совокупность общих осложне­ний приводят к смертельному исходу. В качестве примера можно привести сочетание постинфарктного кардиосклероза и бронхоэктатической болезни.

Фоновое заболевание представляет собой нозологическую единицу, ко­торая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном тече­нии процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникнове­нию тяжелых, порой смертельных, осложнений. Примером может служить сахарный диабет, выступающий как фоновое заболевание при туберкулезе, являющимся основным заболеванием; или коронарный атеросклероз и гипер­тоническая болезнь при инфаркте миокарда.

Иногда в рубрику фоновых заболеваний включают причины так называе­мых «вторых болезней» (например, спаечная болезнь после операции аппен-дэктомии - основное заболевание: «Заворот кишок»; фоновое заболевание: «Спаечная болезнь после операции аппендэктомии»).

Но чаще «вторыми болезнями» называют патологические процессы или отдаленные последствия, возникающие после излечения от первоначального заболевания и протекающие по независящим от этого заболевания закономер­ностям (например, основное заболевание: «Спаечная кишечная непроходи­мость после операции аппендэктомии»; или «Посттуберкулезный кифоз»).

Особый раздел регистрации основного заболевания представляют случаи. в том числе смертельные исходы, связанные в основном с диагностическими и лечебными вмешательствами. Иногда такие патологические процессы также относят к «вторым болезням», но в последнее время их все чаще стали назы­вать «Ятрогенными болезнями», «Ятрогенной патологией», «Ятрогенией». коды большинства которых можно найти в классе XX МКБ-10.

К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно, в за­висимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и ди­агностических мероприятий.

В случае летального исхода, когда осложнения наступили после обосно­ванно и правильно проведенных мероприятий, они должны трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти ме­роприятия были предприняты.

Примером может служить случай, когда в качестве осложнения стероид­ной терапии, проводимой больному по поводу пузырчатки в обоснованных терапевтических дозах, развилась перфоративная острая язва желудка. Основ­ным заболеванием будет: «Пузырчатка, леченная кортикостероидами в тера­певтических дозах», осложнением: «Острая стероидная перфоративная язва желудка»; «Разлитой фиброзно-гнойный перитонит». Соответствующие стро­ки свидетельства о смерти в данном случае будут заполнены следующим обра­зом:

43

I а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Пузырчатка (L 10.9).

В случае неблагоприятных результатов лечебных мероприятий, проводи­мых по ошибочному диагнозу, оформлять окончательный диагноз рекоменду­ется следующим образом. Основное заболевание: «Острая перфоративная язва желудка при лечении кортикостероидами по поводу предполагаемой систем­ной красной волчанки». Осложнение: «Разлитой фибринозно-гнойный пери­тонит».

Свидетельство о смерти:

1 а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Реакция на кортикостероиды, примененные в медицинских целях (Y 42.0;К25.1).

Тот же принцип оформления окончательного диагноза следует соблюдать при констатации патологических процессов, а также летальных исходов, обу­словленных внешними причинами заболеваемости и смертности, перечислен­ными в классе XX мкб-10, такими, как неблагоприятные реакции при приме­нении лекарственных средств и вакцин, случайное нанесение повреждения больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и т.п. (например, основное заболевание: «Перфорация стенки правого предсер­дия внутрисосудистым концом катетора при пункции и катетеризации правой подключичной вены» (дата), фоновое заболевание: «Парагрипп второго серо-типа - по результатам посмертного иммунофлуоресцентного исследования», осложнение: «Гемотампонада околосердечной сумки»).

Таким образом, основанное на вышеизложенных принципах составление окончательного диагноза с расположением патологических процессов в руб­риках: «Основное заболевание»; «Осложнения»; «Сопутствующие заболе­вания» - значительно упростит обнаружение кода, статистическую обработку материала, а в случае необходимости заполнение свидетельства о смерти с внесением причины смерти.

XX Всемирная ассамблея здравоохранения определила причины смерти, которые должны вноситься в свидетельство, как «все те болезни, патологиче­ские состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акты насилия , которые вызвали любые такие травмы». Выделяют первоначальную (основ­ную) причину смерти, а также непосредственную причину смерти. Для статистической разработки используется чаще всего одна «первоначальная причина смерти». Это - по МКБ-10 -• «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти» или « обстоя­тельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертель­ную травму"».

«Первоначальная причина смерти» соответствует по своей сути тер­мину «основное заболевание» (или состояние)».

«Непосредственной причиной смерти» является по преимуществу ос-

4Л

1

ложнение основного заболевания. Некоторые специалисты выделяют гак называемую «ближайшую причину смерти», практически представляющую собой характеристику терминального состояния (например. «Милиарный ту­беркулез (А19.1) - первоначальное заболевание; Туберкулезный менингит -непосредственная причина смерти; Отек головного мозга - ближайшая причи­на смерти).

В правильно составленном окончательном клиническом диагнозе основ­ное заболевание будет находиться на самом первом месте. Учитывая, что ос­новное заболевание адекватно понятию основная (первоначальная, начальная"! причина смерти, оно должно быть указано в свидетельстве о смерти в соответ­ствии с установленным правилом последним.

Предпоследней упоминается непосредственная причина смерти, или ос­ложнение основного заболевания. Наряду с этими процессами в свидетельстве о смерти может быть внесен другой процесс, тесно связанный с непосредст­венной причиной смерти (в том числе так называемая «ближайшая причина смерти»).

Следует только помнить, что в соответствии с рекомендациями МКБ-10 вовсе не обязательно заполнять все строки свидетельства о смерти и все 3 строки (а, б, в) I части пункта 8. Запись причины смерти может ограничиваться строками «а)» или «б)». Например, «Корь, осложненная пневмонией», при этом в строке «а)» будет указана «Пневмония», в строке «б)» - «Корь»; или если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть: а) «Саль-монеллез» (А02.0).

Во II части пункта 8 записывают другие важные заболевания, способст­вовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его ос­ложнением, послужившим непосредственной причиной смерти. Сюда же, в частности, в случае формулировки комбинированного основного заболевания вносят второе (по порядку) заболевание, фигурирующее как конкурирующее, а также сочетанное или фоновое заболевание. Ряд заболеваний обязательно вносится в пункт II свидетельства о смерти. Это положение особенно важно при ведении определенных регистров. Например, при ведении регистра сахар­ного диабета при любых его проявлениях сведения заносятся в упомянутый пункт II.

В каждую строку (а, б, в) может быть внесено только одно заболевание, состояние или осложнение.

Более подробно принципы заполнения свидетельства о смерти (а также принципы кодирования причин смерти) изложены в книге «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (1995).