Исследование неврологического статуса человека:
Неврологический статус является специфическим исследованием, но не следует забывать, что он так же и часть общего (соматического) исследования. Большинство неврологических нарушений касаются только нарушений в нервной системе, но часть из них может быть следствием обще-соматических нарушений и поэтому следует провести хотя бы краткое исследование функций сердечной, дыхательной, пищевой и почечной систем, как и общий осмотр больного (кожа, температура, сложение тела).
Исследование неврологического статуса может выполняться либо в последовательности исследования отдельных функций (черепные нервы, двигательная функция, чувствительность, рефлексы, координация движений), либо в топографической последовательности (голова, руки, туловище, нижние конечности). В данном случае приводится принятая во всем мире топографическая последовательность. В советской неврологии принято исследовать отдельные функции последовательно (отдельно двигательную, чувствительную, координаторную функции по отношению ко всему телу), хотя это не имеет определенного значения для заключения.
Важным принципом является завершенность и полнота исследования: в неврологии невозможно ограничиться исследованием одной все равно какой части тела или только одной функции – сделать заключение о состоянии нервной системы возможно только тогда, когда все функции были исследованы везде.
Доктор должен говорить с больным, кратко объясняя свои действия, инструктируя больного.
Все признаки должны быть отмеченными и задокументированными. Следует избегать общих выражений, например, «неврологический статус в целом нормальный».
Отдельные симптомы должны быть оценены в количественном измерении (мышечная сила).
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Сознание: полное (пациент не спит, активный, внимателен к окружающей среде и к доктору, ориентируется во времени, месте, в своей собственной личности ) |
Голова и черепные нервы
Голова двигается свободно нет менингизма.
Перкуссия черепа безболезненна
Нет болезненности супра- и инфраорбитальных точек
Каротидная пульсация достаточная с обеих сторон
Пульсация височных артерий симметричная, безболезненная
I Кофе узнает правильно по запаху обоими ноздрями
II Корригированная (очками) острота зрения составляет: справа ___
слева ____
Поля зрения полные при пальцевом тестировании
Зрительный диск нормальный с обеих сторон (при офтальмоскопии)
III, IV, VI Движения глазными яблоками в полном объеме
Патологического нистагма нет; глазные щели одинаковы, птоза нет
Зрачки одинаковы, круглые, среднего размера, симметричные,
Быстрой реакцией на освещение и конвергенцию
V Чувствительность на лице не нарушена
Корнеальный рефлекс обоих сторон
Напряжение жевательных мышц сильное, симметричное
VII Мимическая экспрессия нормальная (как произвольных и не произвольных движений)
VIII Слух субъективно нормальный
Шепотную речь различает на расстоянии__ м справа и ____м слева
Тест Вебера не латерализован
IX, X Мягкое небо симметрично, поднимается симметрично
Глоточный рефлекс не нарушен
Глотание субъективно не нарушено
XI Сила грудо-ключично-сосцевидной мышцы достаточная, симметричная
XII Язык по средней линии, свободно двигается,
атрофий и фибриллярных подергиваний нет.
Речь не нарушена, четкая.
Верхние конечности: правша левша
Тонус мышц нормальный с обеих сторон.
Полная мобильность (объем движений нормальный).
Грубая сила нормальная во всех мышечных группах.
Постуральный тест симметричный, без опускания (проба Барре негативная).
Быстрые альтернирующие движения выполняет хорошо с обеих сторон.
Нет феномена «отдачи».
Пальце-носовую пробу выполняет точно, нет интенционного дрожания.
Нет дрожания пальцев в спокойствии.
Рефлексы: сгибательно - локтевой рефлекс симметричный, средней силы
Разгибательно – локтевой рефлекс симметричный, средней силы
карпо-радиальный рефлекс симметричный, средней силы
рефлекс Майера вызывается с обеих сторон
рефлексы Гофмана, Тремнера не вызываются с обеих сторон
Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена Дискриминация 2 точек
Болевая чувствительность с обеих сторон не нарушена < 5 мм с обеих сторон
Температурная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено
Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Стереогностическое чувство сохранено с обеих сторон (монету отличает хорошо)
Туловище:
Позвоночник без нарушений, при перкуссии боль не беспокоит
Чувствительность туловища не нарушена
Кожные брюшные рефлексы вызываются симметрично
Кремастерный рефлекс присутствует с обеих сторон (только у мужчин)
Дистанция между пальцами и полом при сгибании вперед ___/___ см
Нижние конечности:
Объем движений в конечностях нормальный
Тонус мышц нормальный с обеих сторон
Грубая сила нормальная во всех мышечных группах
Постуральный тест (лежа) симметричный, без опускания
Симптом Лассега негативный с обеих сторон, нет болезненности нервных столбов при пальпации.
Пяточно-коленный тест выполняет точно с обеих сторон, нет интенции
Рефлексы: коленный рефлекс симметричный, средней силы
рефлекс с Ахиллова сухожилия симметричный, средней силы
подошвенный рефлекс симметричный
рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева, Жуковского не вызываются
Тактильная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Болевая чувствительность с обеих сторон не нарушена
Температурная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Позиционное чувство в пальцах с обеих сторон не нарушено
Вибрационная чувствительность с обеих сторон не нарушена
Графестезия (распознавание нарисованных цифр) не нарушена с обеих сторон
Стояние и походка:
Тест Ромберга негативный (при различных положениях головы)
Нормальная походка с нормальными движениями рук
Ходит на обеих пятках и носках
Нет нестойкости при тандемной ходьбе (пятка-носок-пятка)
Психическое состояние в целом не нарушено (без дополнительного тестирования).
Все составляющие исследования неврологического больного уже рассматривались на прошлых занятиях (темы № 2 – 15), как и практические навыки. Дополнительно приводим только особенности оценки функции стояния и походки:
Рис. 1. a. нормальная походка b. хождение на носках c. хождение на пятках d. тандемная походка
e. тест Ромберга f. тест Унтербергера g. «звездная походка» Бабинского-Вейля
Тест Унтенберга: пациент с закрытыми глазами ходит на месте, высоко поднимая колени; если после 50 шагов он поворачивается в сторону более чем, на 450, это свидетельствует либо о патологии вестибулярного аппарата, либо мозжечка с этой стороны. При тесте Бабинского-Вейля больной делает с закрытыми глазами с последовательно два шага вперед и два шага назад: при вестибулярной дисфункции туловище поворачивается произвольно в сторону пораженного лабиринта.
Тип нарушения ходьбы |
Клиническая картина |
Причины |
Спастичная |
медленная, скованная, со звуком волочения подошв по полу |
Двухстороннее поражение пирамидных путей |
Атактичная |
Не координированная, штампующая, нестойкая, с нерегулярным отклонением от линии ходьбы; тандемная ходьба не возможна |
Мозжечковая дисфункция, поражения задних столбов, периферическая нейропатия (полинейропатия) |
Спастико- атактическая |
Комбинация двух выше сказанных; скованная, толчкообразная, не координированная ходьба |
Чаще при рассеянном склерозе |
Дистоническая |
Не контролированные насильственные движения |
Поражение базальных ганглиев: дистония или хореоатетоз |
Гипокинетическая |
Медленная, шаркающая походка, со сгорбленной спиной, малыми шагами, недостаточностью содружественных движений рук; при поворачивании нужно сделать много маленьких шагов |
Чаще возникает при болезни Паркинсона |
Малыми шагами“marche a petit pas” |
Маленькие шаги, нестойкость, напоминает гипокинетическую походку. Но с более сохраненными содружественными движениями |
«походка людей старческого возраста», чаще – при лакунарном состоянии, множественных мелких повторных инсультах |
Циркумдулирующая |
Повышенный тонус в разгибательных мышцах паретичной ноги с сильным подошвенным сгибанием стопы и ротацией не позволяет провести ногу прямо – она описывает - полукруг; невозможны движения в паретичгой руке, она приведена к туловищу |
Центральный спастический гемипарез |
Степпаж |
Пораженная нога поднимается высоко, нога при ходьбе вначале становится на носок, иногда со звуком (стопа свисает) |
Односторонний – при поражении перонеального нерва; двусторонний – при полинейропатиях, миотонической дистрофии |
Переразгибание колена |
При каждом шаге или при постановке ноги колено переразгибается |
Слабость разгибателей голени и бедра: одностороннее при поражении бедренного нерва, двустороннее – при мышечной дистрофии |
Гиперлордотическая
|
Выражен поясничный гиперлордоз |
При мышечной дистрофии страдают тазовые мышцы |
Тренделенбурга |
При каждом шаге таз наклоняется вниз на стороне ноги, которая переносится |
Выраженная слабость мышц, отводящих бедро: при одностороннем поражении верхней седалищной мышцы; двусторонняя – при мышечной дистрофии |
Дюшена |
При каждом шаге верхняя часть туловища наклоняется в сторону поставленной ноги («утиная») |
При двустороннем поражении отводящих мышц бедра (менее, чем при ходьбе Тренделенбурга) и как защитный противоболевой маневр при поражении тазобедренного сустава |
