Теоретические положения, раскрывающие суть темы № 18:

1. Головной болью называют неприятные, негативно эмоционально окрашенные ощущения в области головы от бровей к затылку (в основном волосистой части головы, к переходу на шею), которые возникают вследствие поражения тканей, либо описываются в терминах такого поражения (цефалгии, краниалгии). Болевые ощущения в области лица называют лицевыми болями (прозопалгия). Головные и лицевые боли возникают при ирритации чувствительных структур, среди которых главными являются крупные сосуды основания мозга и черепа, твердой и мягкой оболочек мозга, венозные синусы твердой оболочки, чувствительные черепные нервы, а также структуры черепа, его полости и мягкие ткани (мышцы и кожа), органы зрения и слуха. Сам мозг не чувствителен к болевым стимулам (как и кости черепа – кроме надкостницы).

2. Классификация головной боли включает в себя первичные и вторичные цефалгии. Первичная головная боль – это самостоятельная нозологическая единица, а вторичная – сопутствующий симптом различных заболеваний.

Первичная головная боль: головная боль напряжения мигрень: офтальмическая ассоциированная офтальмоплегическая абдоминальная базилярная дисфреническая кластерная головная боль (эритропрозопалгия, синдром Хортона) редкостные формы: головная боль «мороженного» острая боль полового акта каротидиния кашлевая головная боль постоянная гемикрания	Головная боль вследствие нарушения циркуляции ликвора: обструкция путей оттока ликвора нарушение всасывания ликвора внутричерепная гипотензия
	Спондилогенная головная боль: шейный спондилез шейная мигрень хлыстовая травма шеи
	Другие, не неврологические причини: артериальная гипертензия интракраныальные воспалительные процессы внечерепные процессы токсические процессы заболевания глаз заболевания зубов
Головная боль при органических сосудистых заболеваниях: ишемический инсульт геморрагический инсульт субарахноидальное кровоизлияние височный артериит диссекция каротидных и позвоночных артерий
	Лицевая невралгия и атипические лицевые боли: тригеминальная невралгия глоссо-фарингеальная невралгия аурикулотемпоральная невралгия «невралгия» височно-нижнечелюстная сустава невралгия затылочного нерва атипическая лицевая боль
Головная боль вследствие интракраниального масс- процесса: мозговая опухоль субдуральная гематома Мозговый абсцесс
Головная боль, ассоциированная с черепной травмой: острая послетравматическая боль - хроническая послетравматическая боль

Эта сокращенная классификация головной боли, безусловно, не захватывает всех возможных причин, но демонстрирует их множество. Рассмотрим главные, наиболее частые причины и механизмы головной боли.

3. 3. Мигрень. Одна из самых частых причин первичных повторных головных болей у человека. По эпидемиологической оценке, мигрень составляет в популяции приблизительно до 18%. Чаще встречается у женщин (некоторые данные говорят о 25% женщин и 17% мужчин!) Это больше наследственное, семейное заболевание. Полученные из анамнеза пациента данные про то, что кто-либо из его близких родственников тоже страдал повторными головными болями, является важным аргументом в пользу диагноза «мигрень».

4. Патогенез мигрени остается достаточно загадочным. Существующие данные указывают на участие в процессе генерации боли так называемой тригемино-васкулярной системы, в связи с тем, что большинство интракраниальных сосудов иннервируются именно из системы тройничного нерва. В первую фазу, как считалось, происходит кратковременный спазм сосудов в определенной области мозга или оболочек. С этим связывали появление таких симптомов фокального неврологического дефицита, как нарушения зрения, мерцание «звездочек» или ярких линий в поле зрения, онемения части лица или даже половины тела (при семейной гемиплегической мигрени – временный гемипарез), двоение в глазах и т.п. Эти симптомы характерны в начале приступа при так называемой классической мигрени и неврологический дефицит обычно не длится более 60 минут (мигренозная аура), после чего начинается собственно головная боль. В этой фазе, как полагают, происходит быстый выброс из депо (нервные терминали, тромбоциты, сосудистая стенка) серотонина и следствием этого есть дальнейшее истощение содержания серотонина в депо и начало фазы стойкой вазодилятации определенного участка сосуда. Розширенный сосуд отекает, в его стенке начинается асептическое воспаление с раздражением тригеминальных болевых рецепторов. Боль постепенно нарастает до уровня непереносимости, становится пульсирующей, резко усиливается при физической нагрузке, заставляет больного лежать тихо (увеличивается чувствительность к внешним звукам и яркому свету); она сопровождается часто тошнотой и рвотой. В первой фазе приступа мигрени зафиксирован такой феномен, как корковая депрессия Лео – волна електрофизиологического феномена депрессии нейронов, которая распространяется по коре и, возможно, является ответственной за развитие упомянутых выше фокальных неврологичческих расстройств. Какой феномен лежит в основе корковой депрессии, неизвестно, но вероятно он савязан с генетически обусловленными дефектами работы мембранных кальциевых и натриевых каналов, повышенным выбросом возбуждающих аминокислот (глутамат).

5. Мигрень принято разделять на «классическую» (с аурой перед приступом) и «простую» формы (головная боль без ауры). В обеих случаях могут быть предвестники – плохое самочувствие, снижение настроения и трудоспособности, нарушения сна и аппетита и т.п., которые предшествуют приступу головной боли за день-два. В любом случае, диагностическими критериями для установления диагноза «мигрень» и квалификации повторных головных болей как сосудистых, мигренозного типа, есть следующие:

А. по крайней мере 5 эпизодов, отвечающих критериям от Б до Г:

Б. эпизоды головной боли, длительностью от 4 до 72 часов (у детей до 15 лет – от 2 до 48 часов) – если не лечились или лечились неуспешно

В. головная боль характеризуется по крайней мере двумя из перечисленных признаков:

• односторонняя локализация

• пульсирующий характер

• средней или сильной интенсивности (что делает повседневную активность затрудненной или не возможной)

• усиление боли при физической нагрузке (подъем по ступеням)

Г. по крайней мере один симптом, сопровождающий головную боль:

• тошнота и/или рвота

• повышенная чувствительность к звукам и свету (фото-фонофобия)

Такие же критерии применяют и для класисческой мигрени, но прибавляется критерий ауры, неврологического фокального расстройства непосредственно перед началом головной боли (кстати, возможна аура и без последующей головной боли – обезглавленная мигрень, мигрень без мигрени).

Провоцирующими факторами приступа мигрени могут быть любые – смена погоды, недосыпание или слишком долгий сон (мигрень выходного дня), голод или употребление определенных продуктов, содержащих тирамин – шоколада, твердого сыра, красного вина или шампанского), менструация у женщин, психологический стресс или, наоборот, состояние полной релаксации, отдыха.

Неврологическое обследование больных с мигренью обычно дает негативный результат – в целом это здоровые люди. Но обследование должно быть проведено по всем правилам для исключение возможных иных причин головной боли, особенно когда она возникает впервые в жизни или очень интенсивная.

Частота приступов широко вариирует – от 1 – 2 год до ежемесячных, ежеднедельных или 3 – 5 раз на неделю, когда приступы сливаются в хроническую ежедневную головную боль.

Лечение мигрени разделяют на 2 этапа или 2 подхода. Первый – это лечение самого приступа, так называемая абортивная (обрывающая) терапия. Второй подход направлен на профилактику приступов, уменьшение их частоты и, возможно, тяжести. Наилучшими сегодня средствами для абортивной терапии являются прямые агонисты серотониновых рецепторов, так называемые триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан и др.). Они быстро связываются с рецепторами серотонина в сосудистой стенке и вызывают сужение сосуда, «ставят его на место», имеют и противоотечное и противовоспалительное действие на стенку сосуда. Эффект обрывания приступа иногда драматический – при подкожном введении он наступает через 6 – 15 минут, при пероральном – через 15 – 30 минут, часто радикально уменьшая или совсем прекращая головную боль. Но не все больные хорошо реагируют или хорошо переносят такое лечение. Подобное действие имеют производные эрготамина (алкалоиды) – дигидроэрготимин, эрготамина тартрат, в виде капель, назальных спев или в составе комбинированных препаратов. Альтернативой есть применение высоких доз нестероидных противовоспалительных средств (аспирин или парацетамол в дозе 1 грамма, ибупрофен (имет), или комбинация нескольких НПВС с добавлением кофеина и/или кодеина. Перед приемом какого-либо препарата, для блокады тошноты, рвоты и для прокинетического действия на желудок, рекомендуют употреблять мотилиум, что повышает эффективность терапии. В последнее время считается целесообразным проводить комбинированную абортивную терапию приступов мигрени: триптаны в соединении с препаратами НПВС.

При частых приступах, больше 3 – 5 в месяц, прибегают к профилактической терапии. Среди препаратов, имеющих подобное действие есть бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, саротен), антагонисты кальция (верапамил, флунаризин), антагонисты серотониновых рецепторов (пизотифен, метисергид). Однако, наиболее популярными и действенными препаратами для профилактического лечения оказались антиконвульсанты: вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин (для случаев классической мигрени, с аурой). В последний год продемонстрирована высокая эффективность топирамата (топамакс), как для случаев классической, так и простой мигрени (до 100 мг в день, в течение 3 – 6 – 12 месяцев). Важным условием правильного ведения больных с мигренью есть фиксация приступов по календарю – в этом случае можно достоверно не только сделать выводы о закономерностях протекания процесса (менструальная мигрень ), но и объективно проследить за эффективностью лечения.

5. Одним из вариантов повторной жестокой головной боли есть кластерная головная боль (синдром Слудера, гистаминовая мигрень Харриса, мигренозная невралгия Хортона). Название сформировалось по той причине, что приступы группируются в «пучок» (кластер) по времени, т.е. обострение заболевания может длиться несколько месяцев в году и между обострениями наблюдается «светлый» промежуток, без приступов.

Приступ характеризуется особенной силой, жестокостью; интенсивность внезапной боли быстро нарастает до непереносимой. Боль локализуется главным образом в области глаза и лба, сопровождается слезотечением, покраснением глаза и половины лицы, отечностью тканей, сужением глазной щели, выделениями из носа. Продолжается приступ 15 – 180 минут и может внезапно прекратиться. Могут быть от одного до десятка приступов в сутки, чаще ночью. Чаще страдают молодые мужчины; обострения чаще начинаются осенью или весной. Такая боль относится к категории суицидальных.

Для лечения приступа эффективны инъекции суматриптана или закапывание в нос раствора дикаина, дыхание чистым кислородом. Сам кластер лечат курсами гормонов (преднизолон 2 – 3 недели, 1 мг/кг/сутки) и индометацина. Профилактически хорошо действуют препараты лития.

6. Наиболее распространенным типом головной боли у человека является головная боль напряжения. Диагностические критерии эпизодической головной боли напряжения есть:

А. по крайней мере 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б – Д и встречаются менее чем на протяжении 180 дней в год:

Б. эпизоды продолжаются от 30 минут до 7 дней

В. по крайней мере два из следующего характеризует боль:

• давящий, не пульсирующий характер боли

• мягкая или средняя по интенсивности и не влияющая на повседневную активность

• двусторонняя

• не усиливается при нагрузке, ходьбе или подъеме по ступеням

Г. обе характеристики присутствуют:

- нет тошноты и рвоты

- нет или очень редко фото- или фонофобия

Д. по крайней мере одно из следующего верно:

• анамнез и физикальное обследование не соответствуют какому-либо иному известному типу головной боли; или

• иные типы головной боли могут быть исключены дополнительными исследованиями; или

• иной тип головной боли, если присутствует, отличается и не коррелирует с головной болью напряжения.

Хроническая головная боль напряжения характеризуется, в дополнение к перечисленному, длительностью более 15 дней в месяц (более 180 дней в год).

Патогенез такой боли связан как с напряжением перикраниальных мышц (скальпа), так и с эмоциональными напряжениями (эпизодический или хронический, стрессовыми переживаниями, наличием скрытой депрессии, астеническими состояниями, переутомлением, работой с длительным фиксированным положением головы, работой с компьютером и т.д.). Лечение состоит в изменении способа жизни, применении успокаивающих препаратов, антидепрессантов (саротен).

Боли при височном пери артериите (форма коллагеноза) могут сопровождаться снижением остроты зрения (атрофия зрительного нерва), повышением СОЭ, артериальной гипертензией. Височная артерия стает болезненной при пальпации.