Глава 12
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
75. Ожоги кожи.
Различают степени ожогов кожи: I степень: покраснение и отек кожи, боль; II степень: отслойка эпидермиса с образованием пузырей (дно пузырей ярко-розовое, резко болезненное); IIIА степень: некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности, либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном; IIIБ степень: некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности; IV степень: некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности.
Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела определяют у взрослых по правилу “девяток” и правилу “ладони”. Правило “ладони” - площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела. Согласно правилу “девяток” площадь поверхности частей тела равна: голова и шея - 9%; верхняя конечность - 9%; нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); задняя поверхность туловища - 18%; передняя поверхность туловища - 18%; промежность - 1%.
Госпитализации подлежат взрослые с ожогами:
все пострадавшие с ожоговым шоком;
все пострадавшие с термоингаляционной травмой;
пострадавшие с ожогами I-II-IIIA степени при площади поражения 8-10% поверхности тела и более;
все пострадавшие с ожогами IIIБ и IV степени;
все пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, промежности;
все пострадавшие с электротравмой и электроожогами.
Неотложная помощь: как можно быстро прекратить действие повреждающего агента; охладить обожженную поверхность водой (20-25°С) в течение 10 мин (не применять снег или лёд); при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии); обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями при оказании первой помощи противопоказана; наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использовать чистую проглаженную горячим утюгом простыню); анальгетики: раствор метамизола 50% 2-4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор тримеперидина 2% 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% 1 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; при электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация; при химических ожогах обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи);
Госпитализировать пострадавшего в хирургическое или ожоговое отделение.
76. Термоингаляционные поражения дыхательных путей.
Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.
Диагноз устанавливается, если: ожог вызван паром или горячим газом под давлением; ожог пламенем получен в замкнутом пространстве; имело место горение одежды на пострадавшем; имеются ожоги кожи, локализующиеся на лице, передней поверхности шеи и/или грудной клетки; имеются следы копоти в носовых ходах, глотке; имеется опаление волос в носовых ходах; имеются гиперемия, отёк, белёсые очаги некроза на слизистой носовых ходов, носоглотки, твёрдом или мягком нёбе, языке, язычке; имеются нарушение фонации и жалобы больного на першение в носоглотке; имеются сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти; имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.
Неотложная помощь: оксигенотерапия 100% кислородом через маску; при отеке гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи может потребоваться коникотомия или трахеотомия); кортикостероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг в/в; во время транспортировки проводится инфузия 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 2 л/ч.
Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
77. Ожоговый шок.
Следует установить диагноз ожогового шока и начать немедленную противошоковую терапию при наличии ожогов кожи у взрослых пострадавших при площади ожогов 15% и выше.
Неотложная помощь (введение медикаментов производится только в/в): внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 2 л/ч, при его отсутствии 5% глюкоза с той же скоростью; анальгетики: раствор метамизола 50% в/в 2-4 мл, или раствор тримеперидина 2% в/в 1 мл, или раствор морфина 1% в/в 1 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; кортикостероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг в/в; оксигенотерапия 100% кислородом через маску.
Немедленно госпитализировать в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.
78. Перегревание.
Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов.
Диагностика: длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего, сильные головные боли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания различной степени — вплоть до комы, температура тела до 40оС и выше, кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия.
Неотложная помощь: прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего и физическое охлаждение организма: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания), обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой; раствор метамизола 50% 2-4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм. рт. ст., в дальнейшем в/в капельно 2 л/час; кортикостероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг в/в; при судорогах: 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в/в; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая СЛР согласно главе 2.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.
79. Переохлаждение.
Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.
1 стадия (адинамическая) - общее переохлаждение лёгкой степени.
Сознание сохранено но пострадавший заторможен, речь затруднена, скованность движений, мышечная дрожь, сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению, температура тела 36,0 – 31,0º С.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); раствор глюкозы 40% в/в 20 мл; горячий сладкий чай, кофе (при возможности); использование алкогольных напитков может привести к углублению гипотермии; в случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) использовать активное наружное согревание; исключить физическую активность пострадавшего (перенос на носилках).
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
2-я стадия (ступорозная) - общее переохлаждение средней степени.
Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза “скрючившегося человека”), самостоятельные движения невозможны, брадикардия, гипотензия, брадипноэ, температура тела 31,0 – 26,0º С.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); в/в подогретый до температуры не ниже 25-30º С 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 2 л/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); кортикостероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг в/в;
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе (ближайший медпункт, жилой дом, ферма). Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры тела до 34-35º С. Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.
3-я стадия (судорожная) - общее переохлаждение тяжёлой степени.
Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 сек!), гипотензия (чаще — АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, температура тела ниже 26,0º С.
Неотложная помощь: предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду) и начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло); интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом (предварительно в/в 0,5% раствор диазепама 0,3 мг/кг массы тела); в/в подогретый до температуры не ниже 25-30º С 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 2 л/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать); кортикостероидные гормоны: преднизолон 120-240 мг в/в; при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР согласно главе 2; транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся СЛР.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям.
80. Отморожение.
В течении отморожения выделяют два периода — дореактивный и реактивный.
Дореактивный период — период гипотермии до начала согревания поражённого участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно но наличию локального побеления кожи и отсутствию капиллярного пульса и чувствительности.
Неотложная помощь: прекратить дальнейшее охлаждение; устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток; наложить сухую теплоизолирующую повязку; иммобилизация пораженной конечности; активное внешнее согревание противопоказано.
Реактивный период — наступает с началом согревания поражённой части тела. Характерные признаки - боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей.
Неотложная помощь: наложение асептической теплоизолирующей повязки; анальгетики при болях: раствор метамизола 50% 2-4 мл в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м; активное внешнее согревание противопоказано.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
81. Поражение электротоком.
Неотложная помощь:
ЭКГ, мониторный контроль ритма;
пункция периферической вены;
при желудочковой экстрасистолии: 2% лидокаин в/в болюсно в дозе от 1 до 1,5 мг/кг и от 3 до 5 мг/кг в/м (поддерживающая доза согласно пункту 14.2 главы 3);
оксигенотерапия: 100-40% кислородо-воздушная смесь;
противосудорожная терапия (по показаниям): 25% раствор сульфата магния 10 мл в/м и/или в/в 0,5% диазепам 2 мл (10 мг);
при снижении систолического АД ниже 80 мм. рт. ст.: инфузия 5 мл 4% (200 мг) раствора допамина в 400 мл 5% глюкозы или декстран/натрия хлорид со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм. рт. ст.;
госпитализация в стационар для госпитализации и наблюдения в условиях ОИТР в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.
82. Утопление.
Неотложная помощь:
перед началом СЛР: осторожно обследовать шейный отдел позвоночника и фиксация его воротником Шанца (перелом ныряльщика);
базовая СЛР при клинической смерти согласно главе 2;
при признаках острой дыхательной недостаточности: вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом;
антиоксиданты (через 15—20 минут от начала оксигенотерапии): унитиол 5% раствор в дозе 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом;
ввести диазепам 0,5% раствор 0,2 мг/кг массы тела в/в;
активное согревание пострадавшего;
инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал, декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы 800-1000 мл в/в капельно;
в/в капельно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 200-300 мл;
ввести преднизолон по 30 мг/кг массы тела в/в или гидрокортизон 120 мг/кг массы тела;
антигистаминные средства: хлоропирамин 2,5% раствор 2-4 мл, дифенгидрамин 1% раствор 1-2 мл в/в;
ввести атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл в/в (при брадикардии);
госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития «вторичного» утопления.
Особенности медицинской помощи при утоплении:
не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;
перевод на искусственную вентиляцию легких как можно раньше;
ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота);
к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ.
83. Странгуляционная асфиксия.
Неотложная помощь после освобождения шеи пострадавшего от сдавливающей петли.
При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД не ниже 80 мм. рт. ст.):
срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании;
ИВЛ с подачей 100% кислорода;
при судорогах: 1% раствор тиопентала натрия 10 мл в одном шприце струйно, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,2 мг/кг массы тела в/в (под контролем дыхания и АД);
инфузионная терапия: декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия, глюкоза 5% раствор 400-800 мл в/в капельно;
ввести унитиол 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела;
ввести гепарин 5 000 ЕД в/в, преднизолон 60-90 мг в/в.
При остановке кровообращения (уровень АД ниже критического или не определяется):
базовая СЛР согласно главе 2;
после восстановления сердечной деятельности: продолжать ИВЛ с подачей 100% кислорода;
в/в струйно натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 50-150 мл;
инфузионная терапия: 10% гидроксиэтилкрахмал 250-500 мл или декстран/натрия хлорид 400-800 мл, 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар), суммарный объем растворов 1000-1500 мл;
при судорогах: 1% раствор тиопентала натрия 10 мл в одном шприце струйно, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,2 мг/кг массы тела в/в (под контролем дыхания и АД);
преднизолон 60-90 мг в/в;
гепарин 5000-10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов в/в;
транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.
84. Синдром длительного сдавления.
Неотложная помощь:
ненаркотические и наркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме): метамизол 50% раствор 2 мл или тримеперидин 1% раствор 1 мл в/в, или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м), возможно применение в сочетании с дифенгидрамином 1% раствор 1 мл (наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости) или закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата);
иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами в физиологическом положении (по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру);
инфузионная терапия: в/в 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид в соотношении 3:1 (в объеме достаточном для поддержание уровня артериального давления не ниже 90-100 мм. рт. ст.);
в/в натрия гидрокарбонат 8,4% раствор 50 – 150 мл;
в/в капельно гепарин 5 000 - 10 000 ЕД с одним из плазмозамещающих растворов;
ввести пентоксифиллин 50-300 мг (1-6 мл) в/в капельно;
ацетилсалициловая кислота 0,5-1 г внутрь;
госпитализация в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.