Глава 8
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
63. Диабетическая кетонемическая кома.
Неотложная помощь:
регидратацию начинать с в/в введения 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/час;
инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится;
определять уровень глюкозы в крови (глюкометр);
больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение;
Не следует вводить в/в 4% раствор гидрокарбоната натрия или препараты калия, так как это требует дополнительного определения уровня калия и рН крови. Необходим постоянный контроль АД в пути следования. При избыточно быстром темпе регидратации и резком падении гликемии возможно развитие отека головного мозга.
64. Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома.
Неотложная помощь:
регидратация: в/в введение 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч до повышения АД выше 100 мм/рт.ст. (концентрация натрия в крови не должна превышать 160 ммоль/л);
инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится;
определять уровень глюкозы в крови (глюкометр);
больного доставляют в ОРИТ, минуя приемное отделение.
65. Гипогликемические состояния.
Неотложная помощь:
в/в введение 40—100 мл (не более 100 мл - угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора;
в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы;
глюкокортикоиды (по показаниям): в/в гидрокортизон 100-300 мг или преднизолон 30-60 мг.
Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводсодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).
Глава 9
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
66. Инфекционно-токсический шок.
Неотложная помощь.
У взрослых компенсированных больных инфузионная терапия не проводится и при доставке в стационар неотложная помощь ограничивается:
введением 50% раствора метамизола 2 мл, 1% раствора дифенгидрамина 2 мл в/в, или кеторолака 10-30 мг в/в (или в/м) при гипертермии;
введением 0,5% раствора диазепама 2-4 мл в/в и 25% раствора магния сульфата 10-15 мл в/в при возбуждении и судорогах.
При субкомпенсации:
в/в капельно вводить 400 мл декстрана/натрия хлорида, растворы электролитов;
глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 90-120 мг в/в.
При шоке:
декстран/натрия хлорид, растворы электролитов вводят в/в струйно до стабилизации АД и пульса с последующим переходом на капельную инфузию;
при отсутствии эффекта 200 мг (5 мл 4% раствора) допамина или
1 мл 0,18% раствора норэпинефрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно;
диазепам 0,5% раствора в дозе 2-4 мл или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата при возбуждении и судорогах.
67. Гиповолемический шок.
Выделяют 4 степени обезвоживания:
1-я степень обезвоживания характеризуется жаждой, сухостью во рту. Частота стула 3-10 раз в сутки, гипертермия или субфебрилитет. Это соответствует потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела;
2-я степень обезвоживания характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи. Частота стула до 10-20 раз в сутки, 3-10-кратная рвота. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела;
3-я степень обезвоживания характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная. Это соответствует потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела;
4-я степень обезвоживания характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.
Неотложная помощь:
больным с первой и второй степенью дегидратации, если нет рвоты, можно ограничиться пероральной регидратацией;
при пероральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками: 1 л теплой (38-40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид – пищевой солью, натрия гидрокарбонат – питьевой содой), для пероральной регидратации можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20-40 мл 40% глюкозы из ампул;
при пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната;
при более тяжелых степенях целесообразно начать инфузионную регидратацию;
для инфузионной регидратации используют растворы электролитов, при шоке вводят со скоростью 100-120 мл/мин (на капельное введение переходят после нормализации пульса и стабилизации АД);
регидратацию при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводят в том же объеме, но обязательно дополняют внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора диазепама или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора фуросемида.
68. Менингиты.
Ранняя диагностика:
острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья;
общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги;
менингиальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп); у грудных детей – родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом «подвешивания» Лесажа, в тяжелых случаях – поза «легавой собаки» или «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу);
общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, воспалительные изменения крови, интоксикация, кожные высыпания и ряд инфекционно-соматических проявлений, характерных для той или иной инфекции;
эпидемиологические данные: группа больных со сходным заболеванием, эпидвспышки болезней, сезонность;
данные люмбальной пункции: цвет ликвора, скорость его истечения – ранняя дифференциальная диагностика (возможна в условиях специализированной бригады с обученным персоналом).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе (срочная госпитализация в инфекционное отделение, а при его отсутствии и при тяжелом коматозном состоянии – в неврологическое отделение).
Легкая форма:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект), или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);
ввести преднизолон 30 – 60 мг в/в;
ввести фуросемид 40 – 80 мг (4 - 8 мл 1% раствора) в/в или сульфат магния 25% - 5-10 мл в/в при выраженном менингиальном синдроме;
ввести диазепам 0,5% раствор 2 – 4 мл в/м или в/в при возбуждении, судорогах.
Среднетяжелая форма:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект), или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);
ввести декстран/натрия хлорид в/в капельно 400 мл, растворы электролитов (в соотношении 1:3);
ввести преднизолон 90 – 120 мг в/в или равнодействующие дозы других глюкокортикоидов (по показаниям повторное введение);
ввести фуросемид 40 – 80 мг (4 - 8 мл 1% раствора) в/в (по показаниям повторное введение 4-6 мл 1% раствора);
ввести диазепам 0,5% раствор 2 – 4 мл в/м или в/в при возбуждении, судорогах (по показаниям повторное введение 0,5% раствор 2 – 4 мл диазепама или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата);
ингаляция вначале 100% кислородом, а затем 50% до доставки в стационар.
При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного от введения антибиотиков воздержаться.
Тяжелая (гипертоксическая, скоротечная форма):
оказание неотложной помощи как при среднетяжелой форме, оказание неотложной помощи согласно пункту 66 главы 9, согласно пункту 52 главы 6;
дегидратационная терапия: маннитол 0,5 – 1 г/кг массы тела в течение 10 – 30 мин в/в.
При длительной транспортировке пациента и отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии – в/м хлорамфеникол в разовой дозе 25 мг/кг.
69. Острая дыхательная недостаточность при инфекционных заболеваниях.
69.1. Острая дыхательная недостаточность при столбняке.
Неотложная помощь:
нейролептическая смесь при частых судорогах с расстройствами дыхания (в дозах для взрослых): хлорпромазин 2 мл 2,5% раствора, тримеперидин 2 мл 2% раствора, дифенгидрамин 2 мл 1% раствора;
при распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии: тиопентал натрия в/в болюсно в дозе 100-250 мг (10-25 мл 1% раствора) за 20 сек, затем по 50 мг болюсно каждые 2-3 мин, пока припадки не остановятся, а затем переходят к постоянной инфузии в дозе 3-5 мг/кг/час;
при остановке дыхания и сердца проводят комплекс СЛР согласно главе 2.
Детям вводят все перечисленные лекарственные средства в соответствии с возрастными дозами.
69.2. Острая дыхательная недостаточность при ботулизме.
Неотложная помощь проводится независимо от сроков болезни:
промывание желудка через зонд кипяченой водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната с отбором проб на исследование;
в/в капельная инфузия раствора электролитов в дозе 40-50 мл/кг с одновременным введением 20-40 мг фуросемида (2-4 мл 1% раствора);
при дыхательной недостаточности: масочная ИВЛ или интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации – трахеостомия).
69.3.Острая дыхательная недостаточность при дифтерии.
Признаки дифтерийного крупа:
I стадия – лающий кашель, осиплость голоса;
II стадия – шумное «пилящее» дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
III стадия – асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха.
Неотложная помощь:
ликвидация гипертермии;
при асфиксической (III) фазе крупа: интубация трахеи, ИВЛ;
при дифтерии гортани и трахеи: трахеостомия с удалением пленок отсосом;
экстренная госпитализация в стационар.
70. Неотложные состояния при осложненном гриппе.
Неотложная помощь:
при коллапсе: преднизолон 90-120 мг (2 мг/кг массы тела) в/в (в/м);
при гипертермии: в/в метамизол 50% раствор 2 мл и дифенгидрамин 1% раствор 2 мл, или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);
при отеке мозга и легких оказание помощи согласно пункту 68 главы 9 и пункту 18 главы 3;
оксигенотерапия;
госпитализация в инфекционный стационар.
71. Острая печеночная недостаточность при инфекционных заболеваниях.
Неотложная помощь:
ввести дроперидол 0,25% раствор 2-4 мл или 0,5% раствор диазепама 2 мл для снятия психомоторного возбуждения в/м (в/в);
госпитализация в реанимационное отделение.
72. Острая пневмония.
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар:
возраст старше 70 лет;
наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
отсутствие ответа на антибактериальную терапию в течение 3 дней;
снижение уровня сознания;
возможная аспирация;
частота дыхания более 30 в 1 мин;
нестабильная гемодинамика;
сепсис или метастатическая инфекция;
вовлечение в процесс нескольких долей легкого;
значительный плевральный выпот;
образование полостей;
лейкопения (менее 4000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз
(более 20000 клеток/мм3);
анемия (гемоглобин менее 90 г/л);
острая почечная недостаточность (мочевина крови более 7 ммоль/л);
социальные показания.
Во всех вышеперечисленных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже, – госпитализация в ОИТ.
Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ:
выраженная дыхательная недостаточность: число дыхательных движений больше 30 в мин (РaO2/FiO2 менее 250 мм. рт. ст. или менее 200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
потребность в искусственной вентиляции легких; быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 часов);
нестабильность гемодинамики:
артериальное давление менее 90/60 мм. рт. ст.;
потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 часов;
диурез менее 20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии);
ацидоз (рН менее 7,3);
ДВС-синдром;
острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
выраженная недостаточность других органов и систем.
Неотложная помощь зависит от степени тяжести пневмонии:
выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);
интенсивная терапия шока: придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок, срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;
плазмозамещающие растворы в/в струйно: декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия. Общий объем не менее 1000-1500 мл;
глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон – 60-90 мг в/в струйно (не рекомендуются при инфекционно-токсическом шоке);
ввести допамин 5 мл 4% раствора на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм. рт. ст.;
оксигенотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более 30—40%;
антиоксиданты: унитиол 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела в/в, аскорбиновая кислота 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела в/в, гепарин 5-10 тыс. ЕД в/в капельно или струйно.
Лечение делириозного синдрома:
надежная фиксация пациента;
срочная пункция или катетеризация периферической пены;
ввести диазепам 0,5% раствор 2-4 мл в/в (по показаниям повторное введение в дозах, необходимых для достижения седации);
при недостаточном эффекте от введения диазепама: натрия оксибутират 20% раствор 80-100 мг/кг массы тела (40-50 мл) в/в медленно;
при наличии апноэ, острых нарушений ритма дыхания (периодическое дыхание), ЧД более 40 (если это не связано с гипертермией выше 38,5°С или гиповолемией), клинических признаков гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после консервативных мероприятий – поддержки давлением через лицевую маску, нарушения сознания и психики показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ;
решение вопроса о госпитализации больного.
Каждый пункт по отдельности (кроме апноэ) является относительным показанием к ИВЛ. Наличие 2-х и более критериев служит абсолютным показанием к проведению ИВЛ.