Глава 6
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
51. Инсульт.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода), при дыхании типа Чейн-Стокса, тахипноэ (35-40 дыхательных движений в 1 минуту), нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ;
нормализация гемодинамики:
при АД 180-220/105-120 мм рт. ст. специальное лечение не требуется;
при АД больше 220/120 мм рт. ст. проводится осторожное снижение АД до целевых уровней: при наличии артериальной гипертензии в анамнезе – до 180/100-105 мм рт. ст., без артериальной гипертензии – до 160-180/90-100 мм рт. ст.;
ввести 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 3-5 минут или 0,5-1,5 мл в/м (при необходимости введение можно повторить), или каптоприл 6,25-12,5 мг сублингвально;
при артериальной гипотензии – 50-150 мг преднизолона в/в, допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (скорость введения – 10 - 20 мкг/кг/мин), декстран / натрия хлорид в/в капельно 200 - 400 мл;
купирование судорожных припадков, психомоторного возбуждения: диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в (10—20 мг - 0,2 мг/кг) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы медленно со скоростью введения 2-5 мг/мин (по показаниям инъекцию повторяют через 30 минут).
В случае повторной рвоты - метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или на 0,9% растворе натрия хлорида в/в.
При головной боли - 2 мл 50% раствора метамизола в/в, или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/в (или в/м), или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в, магния сульфат 25% раствор 10 мл в/в.
При отеке мозга – дексаметазон от 8 до 16 –32 мг или преднизолон 50-75 мг в/в (не применяют при геморрагическом инсульте, высоком АД), маннитол 0,5-1 г/кг массы тела (15% раствор 400мл) в/в в течение 15-20 минут, фуросемид 1% раствор 2-4 мл (20-40 мг) в/в или в/м.
При гипертермии свыше 38оС – 2 мл 50% раствора метамизола в/в или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м).
Госпитализация в неврологический стационар.
Противопоказания к транспортировке больного с острым нарушением мозгового кровообращения:
атоническая кома (крайняя степень терминального состояния с утратой всех рефлексов, в том числе и патологических на стороне парализованных конечностей, резкое падение АД);
некупируемые нарушения дыхания;
отек легких;
эпилептический статус;
выраженная артериальная гипертензия (АД 300/150 мм рт. ст. и выше);
выраженная артериальная гипотензия (АД 70/40 мм рт. ст. и ниже).
Транспортировка указанных больных, за исключением атонической комы, возможна только после устранения перечисленных нарушений.
52. Судорожный синдром.
52.1. Неотложная помощь при генерализованном тонико-клоническом припадке:
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
при продолжительности припадка более 10 минут диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в (10-20 мг – 0,2 мг/кг со скоростью 2-5 мг/мин) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы медленно;
если припадок не прекратился, спустя 30 минут диазепам можно ввести повторно в той же дозе.
52.2. Неотложная помощь при серийных судорожных припадках (приступы следуют с короткими интервалами от нескольких минут до десятков минут и часов, во время которых больной приходит в сознание, укорочение интервалов между припадками является угрозой развития эпилептического статуса):
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
в/в введение 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг – 0,2 мг/кг) диазепама со скоростью 2-5 мг/мин на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы;
если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама;
при отсутствии эффекта и возможности проведения ИВЛ назначается 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мл из расчета 70 мг/кг массы тела в/в капельно на 200мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5-10% раствора глюкозы.
52.3. Неотложная помощь при эпилептическом статусе (состояние, при котором эпилептический припадок продолжается более 30 минут или отмечаются повторные припадки, между которыми больной не приходит в сознание):
предупреждение травмы головы, туловища и аспирации;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
в/в введение диазепама 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг – 0,2мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы;
если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама;
при отсутствии эффекта и возможности при необходимости проведения ИВЛ назначается 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мл из расчета 70 мг/кг массы тела в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или на 5-10% растворе глюкозы;
при продолжении припадков – эндотрахеальная интубация;
в/в болюсно 1% тиопентал натрия (по показаниям) в дозе 100-250 мг за 20 секунд, затем по 50 мг болюсно каждые 2-3 минуты, пока припадки не остановятся, а затем переходят к постоянной инфузии в дозе 3-5 мг/кг/час (использование тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только при наличии возможности перевода больного на ИВЛ);
при невозможности уточнить анамнез (гипогликемия): 40-60 мл 40% глюкозы.
Дополнительно (по показаниям):
при повышении АД значительно выше привычных для больного показателей применяется 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 3-5 минут;
при артериальной гипотензии – 90-120 мг преднизолона в/в;
при гипертермии свыше 38оС – 2-4 мл 50% раствора метамизола в/в или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);
борьба с отеком мозга – маннитол 0,5-1 г/кг массы тела (15% раствор 400мл) в/в в течение 15-20 минут, фуросемид 20-40 мг (1% раствор 2-4 мл) в/в (или в/м);
нейропротекторная терапия: эмоксипин 5 мл 3% раствора в/в струйно, магния сульфат 25% - 10 мл в/в струйно медленно на 0.9% растворе хлорида натрия.
Необходимо помнить, что эпилептический припадок может быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения (субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы, инфаркта мозга), черепно-мозговой травмы (эпи, субдуральной гематомы, ушиба мозга), острой инфекции ЦНС (менингита, энцефалита), опухоли мозга, острого нарушения метаболизма, интоксикации, нарушения электролитного состава крови, гипогликемии. Больные с развившимся впервые в жизни генерализованным тонико-клоническим судорожным припадком должны быть госпитализированы в неврологическое отделение для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. В случае купирования судорожного синдрома известной этиологии и отсутствия послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, имеется общемозговая и (или) очаговая неврологическая симптоматика, показана госпитализация в неврологический стационар. Больных с черепно-мозговой травмой госпитализируются в нейрохирургическое отделение. Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием госпитализации больного в реанимационное отделение.
53. Обморок.
Неотложная помощь:
уложить больного на спину, чуть приподняв ноги, голову – повернуть набок;
рефлекторная стимуляция – вдыхание паров нашатырного спирта, протирание груди, лица холодной водой;
ЭКГ;
в случаях значительного снижения АД – 1 мл 10% раствора кофеина бензоата, 1% раствор мезатона 0,1-0,5 мл в/в на 40 мл 5-40% раствора глюкозы или 0,3-1 мл в/м;
при обмороках с замедлением сердечной деятельности – 0,1% раствор атропина 0,5 мл п/к, при необходимости – непрямой массаж сердца;
после возвращения сознания больной должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости;
при длительной (в течение часа и более) слабости, артериальной гипотензии – транспортировка в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, расслаивающая аневризма аорты, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия, острое цереброваскулярное заболевание) и проведения соответствующего лечения.
54. Черепно-мозговая травма.
54.1. Неотложная помощь при сотрясении головного мозга:
обработка и перевязка ран (согласно пункту 26 главы 4);
при избыточном возбуждении: в/в 2-4 мл 0,5% раствора диазепама на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 40% глюкозы;
обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).
54.2. Неотложная помощь при ушибах и сдавлении головного мозга:
стабилизация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца до уточнения характера травмы;
восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
ингаляция кислорода – начать со 100%, затем постепенно снижать концентрацию до 40%;
при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД –16-20 в 1 минуту, дыхательный объем – 600-800 мл);
при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме (обтурация верхних дыхательных путей краями ран лица, мягких тканей дна полости рта, корня языка):
провести временную остановку кровотечения: наложение кровоостанавливающего зажима, давящую повязку;
интубация трахеи (без миорелаксантов) выполняется вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет;
трахею интубируют преимущественно через нос, при клинических признаках перелома носа, околоносовых пазух, ликворреи – через рот без разгибания головы пациента;
при невозможности выполнения интубации трахеи производят коникотомию, крикотиреотомию или трахеостомию;
обеспечение доступа к вене;
контроль за АД, ЧСС, ОЦК;
ввести 50-150 мг преднизолона в/в при снижении АД;
ввести допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (скорость введения– 10-20 мкг/кг/мин), декстран/натрия хлорид в/в капельно (200-400 мл) при снижении АД;
при развитии терминального состояния: СЛР согласно главе 2;
нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в на 10 –15 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При нарушении функции дыхания и сердечной деятельности – госпитализация в реанимационное отделение.
Дополнительно по показаниям.
В качестве премедикации ввести п/к атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл.
При возбуждении и судорогах в/в введение диазепама 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг - 0,2 мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 мл 5% глюкозы (если припадки не прекращаются спустя 15 минут повторяется в/в введение диазепама в той же дозе).
При внутричерепном гипертензионном синдроме:
ввести фуросемид 1% раствор 2-4 мл в/в (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
ввести преднизолон 30-90 мг или дексаметазон 4-12 мг в/в;
ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16-20 в 1 минуту, дыхательный объем – 600-800 мл).
При болевом синдроме: метамизол 50% раствор 2 мл в/в или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м (или в/в), или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м) струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
55. Миастения.
55.1. Миастенический криз (неотложное состояние, характеризующееся угнетением дыхания вследствие слабости дыхательных мышц, риском аспирации вследствие поражения орофарингеальной мускулатуры).
Признаки:
угнетение, остановка дыхания, слабый кашлевой толчок, цианоз;
учащение пульса и повышение АД;
профузное потоотделение;
неспособность контролировать глотание слюны, дисфагия;
мидриаз;
слабость скелетной мускулатуры.
Неотложная помощь:
при дыхательной недостаточности временную помощь можно оказать введением ротового воздуховода;
при нарастающей дыхательной недостаточности – интубация трахеи с подключением вспомогательной или ИВЛ;
ввести неостигмин 0,05% раствор –1 - 2 мл в/в (при ИВЛ антихолинэстеразные средства не вводятся);
ввести преднизолон 90-120 мг в/в;
при самостоятельном дыхании и обильной саливации п/к неостигмин и атропин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл.
55.2. Холинергический криз (осложнение избыточного приема антихолинэстеразных средств).
Признаки:
боли в животе, диарея, тошнота, рвота;
повышенное слюноотделение, слезотечение;
миоз;
фасцикуляции;
профузное потоотделение;
брадикардия;
слабость скелетной, орофарингеальной мускулатуры.
Неотложная помощь:
обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, интубация трахеи, при необходимости – ИВЛ;
прекращение приема антихолинэстеразных лекарственных средств (неостигмин) минимум на 72 часа;
повторные введения 0,1% раствора атропина 0,5-1,0 мл п/к (до появления сухости во рту).
Больные с миастеническим и холинергическим кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделение.
56. Мигрень.
Неотложная помощь:
ввести метамизол 2 мл 50% раствора в/в или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м (или в/в), или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
ввести метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или на 10 мл 0,9% растворе натрия хлорида в/в;
ввести диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/м или в/в на 20 мл 0,9% натрия хлорида.
Мигренозный статус: серия тяжелых, следующих друг за другом приступов (с интервалом менее 4 часов), сопровождающихся многократной рвотой либо один тяжелый, продолжающийся более 72 часов, приступ, который не может быть купирован с помощью ранее применявшихся болеутоляющих лекарственных средств.
Дополнительно вводят преднизолон 60-75 мг в/в струйно.
Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар.
57. Острый болевой синдром при вертеброгенных расстройствах.
Неотложная помощь:
создать покой, удобное положение туловища;
метамизол 50% раствор по 2 мл в/в, можно в сочетании с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина, или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м) на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при отсутствии эффекта: трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м или в/в струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
при интенсивной боли дополнительно ввести в/м 2 мл 0,5% раствора диазепама.
Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (пара-, тетрапарез, нарушение мочеиспускания).
58. Дислокационный синдром при объемных внутричерепных процессах.
Признаки: снижение уровня сознания, головная боль, рвота, брадикардия, повышение АД, развитие неврологических симптомов (зрачковых нарушений, анизокории, расстройств глазодвигательных функций, патологических типов дыхания, появление двусторонних симптомов Бабинского, двигательных нарушений в конечностях).
Неотложная помощь:
возвышенное положение головы;
оценка дыхательных и гемодинамических нарушений;
при бессознательном состоянии больного: осмотреть, механически очистить полость рта, установить воздуховод, начать ингаляцию кислорода;
после введения в/в 1 мл 0,1% раствора атропина – интубировать трахею (без миорелаксантов) вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет;
обеспечение доступа к периферической вене;
при неэффективности самостоятельного дыхания – искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД 16-20 в 1 минуту, дыхательный объем – 600-800 мл);
при прогрессирующем тенториальном вклинении: маннитол 0,5-1 г/кг массы тела (15% раствор 400мл), 1% раствор фуросемида 2-4 мл (20-40 мг) в/в;
преднизолон 30-90 мг или дексаметазон 4-12 мг в/в.
Экстренная транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделение. При транспортировке контролировать дыхательный ритм, корригировать гемодинамические нарушения.