Знайомство з історією хвороби

 

Історія хвороби (медична карта стаціонарного хворого) — це офі­ційний документ, у якому відображаються всі дані про стан здоров'я, об'єктивного, лабораторного та інших методів обстеження людини, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі.

У багатьох країнах, у тому числі нашій, історія хвороби заповнюєть­ся лікуючим лікарем. У ряді інших країн призначення лікаря запису­ються середнім медичним персоналом. Юридичну відповідальність за зміст історії хвороби несе лікуючий лікар.

Для того, щоб історія хвороби була читабельною для будь-якого лікаря (лікуючого, чергового, консультанта тощо), необхідно дотри­муватись таких загальних правил її написання:

—почерговість розділів історії хвороби;

—виділити назви розділів;

—не скорочувати слова;

—не перекреслювати, не виправляти, не заклеювати, не стирати текст.

У першу чергу студенти повинні у відповідному вигляді заповнити обкладинку історії хвороби).

 Паспортна частина.

Прізвище, ім’я, по-батькові дитини                                                                    

Дата народження                                                                                                 

Вік                                                                                                                        

Адреса (місце проживання)                                                                                 

Дата і час госпіталізації                                                                                       

Дата виписки (не вказується, якщо в останній день

    курації хворий знаходиться у відділенні)

Проведено ліжкоднів (при зазначеній вище умові теж не

вказувати)

З якого медичного закладу, ким направлений хворий                                      

Діагноз:  при направленні                                                                                   

в день госпіталізації                                                                                             

Клінічний діагноз:

Основний                                                                                                              

Ускладнення                                                                                                         

Супутній                                                                                                               

 

Після паспортної частини, що заповнюється в приймальному відділенні лікарні медичною сестрою, наступні розділи пише в історії хвороби черговий лікар на підставі первинного опитування та огляду хворого. Запис починається зі скарг.

Скарги. У цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування почи­нається з питання: «На що Ви скаржитесь? ».

Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати па­цієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з'ясувавши їхні харак­терні ознаки.

При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і на­думані.

Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводи­ти опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов'язково з'ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.

В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, збері­гаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.

Анамнез захворювання — це наступний розділ історії хвороби. У історії хвороби медичного закладу — це динаміка захворювання від його початку до госпіталізації.

Добре зібраний анамнез має велике значення для своєчасної і правильної постановки діагнозу. Важливим є при цьому контакт із дитиною, його батьками.

При зборі анамнезу захворювання в студентській історії хвороби встановлюються такі дані:

—перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблиз­ний час);

—перші патологічні ознаки;

—зміни цих ознак у домашніх умовах, можлива поява нових сим­птомів, ускладнень (англ. сотріісаііоп) і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препа­ратів);

—проведене обстеження і його результати;

—дата госпіталізації (часто з обгрунтуваннямїї при­чини);

-   у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина;

-   динаміка захворювання в стаціонарі на фоні проведеної те­рапії.

Анамнез життя — це основні факти життя дитини до захворювання.

Акушерський анамнез (з'ясовується у дітей до 3 років):

— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;

— перебіг попередніх вагітностей і пологів;

— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);

— захворювання матері під час даної вагітності, проведене ліку­вання;

—харчування матері;

—професійні шкідливості;

—загроза викидня, міри його профілактики;

—інші особливості перебігу вагітності;

—пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;

—період неонатальний:

 

•  маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини;

•  закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;

•  іктеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);

•  можлива пологова травма;

•  на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;

•  на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупко­ва ранка;

•  коли дитина була прикладена до грудей;

•перенесені захворювання в цьому періоді. б). Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини:

—динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями;

—поетапний розвиток критеріїв НПР;

—у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу;

—успішність у школі;

—висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.

Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 3 років.

в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):

—природне, штучне, змішане, причина останніх видів;

—коли відлучена від грудей, причина;

—коли введений прикорм;

—режим годування, об'єм, склад їжі, прийом соків;

—в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист хар­чування; потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодову­ванні дитини, провести корекцію;

у випадку якщо при первинному ознайомленні з видами, об'ємом прийнятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні порушення, потрібно тільки словами обгрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.

г). Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як протікав поствакцинальний період).

д). Перенесені захворювання:

—коли і які, як протікали, ускладнення;

—проведене лікування.

При написанні даного розділу враховується перебіг, три­валість попередніх захворювань, у якому віці вони були. В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати.

При зборі алергологічного анамнезу з'ясовуються такі моменти:

—наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної ет­іології (алергічний діатез, бронхіальна астма тощо), їх клінічні озна­ки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати засто­совувались і ефективність лікування;

—якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з'ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворому;

—у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах вини­кають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі тощо), чи є в квартирі тварини, зв'язок із порою року.

Результати опитування на предмет алергологічного анамнезу док­ладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: «Алергологічний анамнез обтяжений», а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості: «хворий протягом З років страждає на бронхіальну астму, загострення відмічається в літню пору, алергеном є цвіт дерева липи».

У випадку негативних відповідей висновок такий: «Алергологічний анамнез не обтяжений».

При зборі генетичного анамнезу з'ясовуються такі питання:

- стан здоров'я батьків і близьких родичів, що має особливе зна­чення при захворюваннях, які успадковуються (гемофілія);

—важливо з'ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям (наприк­лад, виразкова хвороба, ревматизм, цукровий діабет тощо);

—вік батьків, вікова різниця матері і батька;

—скільки дітей у сім'ї, їх вік і стан здоров'я.

Правила запису результатів опитуванння аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).

Епідеміологічний анамнез — це один із пунктів протиепідемічного режиму. При його зборі з'ясовуються такі питання:

—контакт дитини з інфекційними хворими;

—порушення випорожнень у дитини і членів сім'ї;

—виїзд хворого за межі місця проживання.

Необхідно з'ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження лю­дини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних зах­ворювань. Якщо дитина не була в контакті з інфекційними хворими, то ми записуємо: дитина в контакті з інфекційними хворими протягом 3–ох тижнів не була, розладів випорожнення не було. В історії хвороби обов'язково записуються всі відповіді хво­рого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з указанням часу.

Автор: Чорномидз І.Б.

 

Використана література

1.Догляд за хворими: підручник/ за ред.. О.М Ковальвої, В.М Лісового, С.І. Шевченка, Т.В. Фролової. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 488 с.

2. Медична деонтологія / За ред. Хомутова В.І. – Харків, 1999.

3. Назар П. С., Віденський Ю. Г., Грандо О. А. Основи медичної етики.— К.: Здоров'я, 2002.— 344с.

4. Детские болезни: Учебник В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2004. – 832 с.

5. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник. – Вінниця: ДП ДКФ, 2003. – 768 с.

6. Лікарська помилка: причини та наслідки. Медико-правовий портал [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://103-law.org.ua/Article.aspx?a=61

7. Правові аспекти дотримання лікарської таємниці. [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://inmeds.com.ua/Legal_aspects_of_compliance_with_medical_confidentiality/5339/