V Визначення /ррттт» відносної і абсолютної тупості серця

Границі тупості	Відносна тупість і Абсолютна тупість
Права границя
Верхня границя

Ширина судинного пучка визначається у ІІ-му міжребер'ї по обидва боки від грудини (в см).

г) аускультація серця

Аускультація серця виконується у такій послідовності: верхівка (І точка), II міжребер'я праворуч біля краю грудини (II точка), II міжребер'я ліворуч біля краю грудини (III точка), біля основи мечовидного відростку (IV точка), IV міжребер'я біля лівого краю грудини (V точка С.П.Боткіна). Відзначають ритм серцевої діяльності: правильний, неправильний: ритм "перепелу", ритм "галопу" (пресистолічний, протодіастолічний), маятникоподібний ритм, ембріокардія.

Частота серцевих скорочень. Виконують порівняльну характеристику першого і другого тонів серця. Характеристика першого тону на верхівці (нормальної звучності, посилення, ослаблення, хлопаючий, "оксамитовий", розщеплення, роздвоєння). Характеристика другого тону на основі (ослаблення, посилення, акцент на аорті чи на легеневій артерії, розщеплення, роздвоєння). Присутність шумів серця: локалізація, систолічний, діастолічний (прото-, мезо-, пресистолічний), м'який, дуючий, грубий, шкрябастий, інтенсивний, помірний, слабкий; тривалість (довгий, короткий, зростаючий, убутний); місця найбільшої інтенсивності і проведення шуму. Чи визначається шум тертя перикарду, його характер (м'який, грубий), локалізація.

д) дослідження судин

Дослідження пульсу на проміневій артерії: чи однаковий на обох руках (за величиною); частота (кількість пульсових ударів на хвилину); ритм (правильний, неправильний); напруження (напружений, твердий, м'який, дикротичний); величина (високий, малий, нитковидний); дефіцит пульсу. Пальпація пульсу на сонній та підключичній артеріях; пальпація черевної аорти. Дослідження капілярного пульсу на нігтьовому ложі (симптом Квінке), пульсація піднебінних дужок (симптом Мюлера). Вислуховування артерій (сонної, стегневої; присутність систолічного шуму, подзійний шум Виноградова-Дюрозьє, подвійний тон Траубе). Вислуховування черевної аорти (присутність шуму); яремної вени (шум "дзиги"). Артеріальний тиск на правій та лівій плечовій артеріях (максимальний, мінімальний, пульсовий тиск).

Аналіз отриманих даних

1. Відзначити патологічні ознаки, що виявлені при дослідженні серцево-судинної системи.

2. Вказати чи існує взаємозв'язок між патологічними ознаками, які виявлені під час дослідження серцево-судиної системи.

3. Згрупувати виявлені симптоми в синдроми, що є характерними для певної патології серцево-судинної системи.

4. Дослідження органів черевної порожнини.

Під час дослідження органів черевної порожнини необхідно також враховувати ті дані, що були отримані при досліджені

20

ротової порожнини (див. вище). Дослідження живота необхідно проводити у горизонтальному та вертикальному положеннях хворого.

а) огляд живота: нормальної конфігурації, втягнутий, збільшений, зміни в залежності від положення хворого ("жабячий" живіт, кулеподібний). Розширення підшкірних вен, присутність гриж, висипів і розчісувань на шкірі живота. Симетричність живота (симетричний, часткове випинання внаслідок збільшення печінки, селезінки, шлунку). Участь живота в акті дихання: чи є видима перистальтика, пульсація в епігастральній області, мармурова пігментація (на місці використання грілок), рубці після операції і вагітності.

б) перкусія живота в положенні лежачи на спині, на боку і в вертикальному положенні хворого: характер перкуторного тону в різних ділянках живота; зміна печінкової тупості; присутність тупості в області фланків: поява тимпаніту над печінкою, поява тупості в незвичайних місцях; визначення вільної рідини в черевній порожнині методом постукування (симптом флюктуації).

в) пальпація живота. Поверхнева (орієнтовна) пальпація: тонус м'язів черевної стінки (знижений, підвищений), м'язовий захист ("дошкоподібний" живіт), резистентність, больова чутливість, симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя; присутність розходження прямих м'язів живота, гриж, пухлин.

Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за методом Образцова і Стражеска:

1) пальпація сигмовидної, сліпої кишки, червоподібного відростка, кінцевого відрізка здухвинної кишки, висхідного і низхідного відділів товстої і поперечноободової кишки; визначається ширина кожного відрізка товстої кишки, консистенція, форма, поверхня, рухливість, болісність, буркотіння;

2) шлунок: визначення нижньої границі; пальпація великої кривизни, воротарного відділу, больові зони (симптоми Опенховського і Крішельє-Боаса);

3) печінка: визначення за допомогою перкусії верхньої і нижньої границь печінкової тупості по серединній, середньоключичній і переднє-пахвовій лініям; пальпація: характер прощупуваного переднє-нижнього краю печінки (м'який, щільний, твердий, гострий, закруглений, бугристий), болісність (розлита, обмежена);

4) жовчний міхур: френікус-симптом, болісність при пальпації і постукуванні в області жовчного міхура; якщо він пальпується, то вказати: форму, величину, рухливість, консистенцію (м'який, щільний, бугристий), симптоми Ортнера, Кера, Мерфі-Г^?.£>рс^■*$ ї

5) підшлункова залоза: болісність при пальпації зоні Шоффара, присутність можливої пухлини чи ^с" * кісти: (їх форма, величина, консистенція, бугристість, болісність,

6) селезінка: перкусія для визначення її величини і положення; пальпація в положенні хворого на спині чи на правому боці; ступінь збільшення; консистенція краю, що прощупується (бугристість, боліснсть, рухливість);

7) нирки: пальпація нирок в лежачому положенні хворого і в положеннні стоячи (величина, болісність, рухливість); симптом Пастернацького (негативний, позитивний, одно- чи двобічний);

8) пальпація і перкусія сечового міхура (болісність, границя верхнього краю).

г) аускультація живота: кишкові шуми, буркотіння, шум тертя очеревини.

Аналіз отриманих даних

1. Відзначити патологічні ознаки, що виявлені під час дослідження органів черевної порожнини.

2. Вказати на можливий взаємозв'язок патологічних ознак, які виявлені при дослідженні органів черевної порожнини.

3. Згрупувати виявлені симптоми до синдромів, які характерні для певної патології органів черевної порожнини.

4. Попередній діагноз з обґрунтуванням.

5. План обстеження.

6. ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ (результати)

7. Заключний діагноз з обґрунтуванням.

7