Основные признаки ожогового шока различной степени тяжести

Признаки	Шок
	легкий	тяжелый	крайне тяжелый
Площадь глубокого ожога. %	До 20	20-40	Более 40
Состояние кожных покровов	Нормальной окраски	Бледные, сухие	Бледные, иногда землисто-серого цвета, сухие, холодные
Пульс, уд/мин	До 100	100-120	Более 120
АД систолическое, мм. рт. ст.	Устойчивое нормальное	Периодически опускается до 95-90	Постоянно снижено
ЦВД	Нормальное или снижает­ся до 50-40	Снижено до 40-20	Ниже 20
Диурез	Периодичес­кая умерен­ная олигурия. суточное количество в норме	Олигурия, суточное количество снижено до 600 мл	Анурия: полная или перемежающаяся, суточный диурез 300- 400 мл или меньше
Остаточный азот, моль/л	Изредка повышается до 30-35	К концу первых суток повышается до 40-45	Превышает 45
Гемоглобинурия	Нет	Иногда кратковременная в течение первых суток	С первых часов продолжительная: моча черного цвета с большим осадком и может быть с запахом гари
Рвота	Редкая	Частая, положительная реакция на скрытую кровь	Повторная, часто неукротимая, цвета «кофейной» гущи
Парез кишечника	Нет	Нет	Возникает с первых часов ожога
Ацидоз	Нет или компенси­рованный	Декомпенсированный метаболический. pH 7,35-7,25	Декомпенсированный метаболический. pH менее 7,25
Температура тела	Субфебрильная	Нормальная или субфебрильная	Нормальная, чаще пониженная

Лечение ожогового шока:

1. Создание полного покоя.

2. Необходимы интенсивная оксигенотерапия и пере­ливание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2-3 ч надо ввести 0.8-1.2 л крови или плазмы, 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л 5%-ного раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза.

3. Введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад.

Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 суток, затем постепенно переходит в стадию токсемии.

Острая токсемия

Стадия токсемии развивается в связи с всасыванием из области ожога продуктов распада тканей, токсинов и опреде­ляет дальнейшее состояние пострадавшего. Развивается на 2-3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 недель. В этом периоде появляются симптомы, которые обычно рас­ценивают как проявление интоксикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При глубоких ожогах период токсемии протекает на фоне высо­кой температуры до 38-39°С, черты лица заостряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся се­рыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. От­мечаются различные функциональные нарушения ЦНС. В тя­желых случаях бывают бред, мышечные подергивания, кома­тозное состояние. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, могут возникнуть уже на 3-5-й день, имеют интоксикационный характер.

Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Нарастает гипопротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия, развиваются анурия, уремия. Наряду с этими изменениями на фоне недостаточности кро­воснабжения и гипоксии тканей происходят грубые измене­ния в виде дистрофии и ожоговых некрозов.

Поскольку ожоговый шок переходит в токсемию постепен­но, а иногда и незаметно, лечение должно быть динамичным. Необходимо учитывать критические сроки: первые 8 ч, затем последующие 24 и 48 ч и дальнейшие 10-14 сут.

В этой стадии обожженные больные должны получить в течение первых 2 сут. объем жидкости из расчета: 3 мл на 1 кг массы тела, умноженные на площадь обожженной поверхнос­ти (в %).

По методу Эванса в первые 48 ч больным переливают в равных частях коллоидные растворы (плазма + кровь, такое же количество солевых растворов и, кроме того, 2 л 5%-ного раствора глюкозы). Общее количество жидкости за сутки не должно превысить 10 л, причем половина этого количества вводится за первые 8 ч и половина — равномерно за оставше­еся время суток.

При обширных ожогах Брок рекомендовал вводить жид­кость по следующей схеме: 2 мл жидкости умножить на массу тела, умножить на площадь ожога II—IV степени плюс 2 л 5%- ного раствора глюкозы.

На 2-е сут. объем переливаемой жидкости уменьшается наполовину. С 3-4 сут. больным при достаточном употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200-300 мл). Одновременно (по показа­ниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериаль­ные. сердечно-сосудистые препараты.

В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести пораже­ния и длится 10-15 дней, при развитии инфекции может пе­рейти в септикотоксемию.

Септикотоксемия

Это третий период ожоговой болезни, который делится на две фазы:

1. От начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели.

2. Фаза гранулирующих ран до полного их заживления.

Клиническая симптоматика связана с характером ранево­го процесса.

Состояние больных остается тяжелым. Первая фаза сеп­сиса, или септикотоксемии, имеет много общего с периодом токсемии. Фактором, определяющим клиническую симптома­тику, является резорбция продуктов тканевого распада и жиз­недеятельности микроорганизмов. Температура приобретает гектический характер, держится на высоких цифрах без зна­чительных перепадов в утреннее и вечернее время. Нараста­ют анемия, гипопротеинемия. картина крови приобретает септический характер — палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Больные адек­ватно оценивают свое состояние. Возможны, раздражитель­ность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен.

В эти сроки часто развивается токсический гепатит, в связи с чем наблюдаются тошнота, рвота, увеличение печени. Появляется умеренная иктеричность склер и кожных покровов. Повышен прямой билирубин. Резко вырастает уровень трансфераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.

В некоторых случаях сохраняются или прогрессируют на­рушения функции почек — альбуминурия, появление зернис­тых цилиндров, выщелоченных эритроцитов, что свидетельству­ет о развитии нефрита. Изменением в почках в период септикотоксемии является прежде всего пиелонефрит. Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина падает. Грануляции вялые, «не­живые», под струпом скапливается гной. Больные очень восприим­чивы к инфекции.

Течение и симптоматика второй фазы септикотоксемии за­висят в основном от площади ожоговых ран, длительности их существования и качества проводимой общеукрепляющей те­рапии. Течение и развитие септической стадии зависят от на­значенного лечения и ухода за больным. Борьбу с септичес­ким состоянием затрудняют анемия, гипопротеинемия, гиповитаминоз. В связи с этим больным назначают высоко­калорийную, богатую белками и витаминами пищу. Внутривен­но вводят плазму, белковые препараты, препараты для восстановления электро­литного баланса. Один-два раза в неделю рекомендуется пе­реливание свежей крови. Парентерально вводят витамины С, В1. В₆, В₁₂. Антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы с обязательным контролем через 5-7 дней. Местно — пе­ревязки, хирургические и химические некрэктомии.

Реконвалесценция

Четвертая стадия наступает при благоприятном исходе ожоговой болезни.

Это заключительный этап заболевания, характеризующий­ся постепенным восстановлением функций. Полностью оттор­гаются некротические ткани. Отчетливо выявляются процес­сы эпителизации и рубцевания.

Состояние больных улучшается, нормализуется темпера­тура, восстанавливается белковый обмен, улучшаются пока­затели крови. Стабилизируется состояние внутренних органов.

В этот период переливание кровезаменителей продолжают. Производят пе­ресадку кожи. Назначают лечебную физкультуру и другие ре­абилитационные мероприятия.