Туберкульоз.

Туберкульоз (tuberculosis) — хронічне інфекційне захворю вання, яке викликається мікобактерією туберкульозу (паличкою Коха) Вона потрапляє в СОПР гематогенним, лімфогенним або екзогенним (повітряно-крапельним чи аліментарним) шляхом, зумовлюючи первинні та вторинні прояви інфекції.

На СОПР туберкульоз проявляється головним чином вторинно у 1% хворих (як наслідок туберкульозу легень, суглобів, шкіри) у вигляді туберкульозного вовчака, міліарно-виразкового туберкульозу і надзвичайно рідко — коліквативного туберкульозу (скрофулодерми).

 

Первинний туберкульоз СОПР та губ (ізольоване туберкульоз не ураження) практично не зустрічається у зв'язку з тим, що СОПР малосприйнятлива до мікобактерій туберкульозу, хоча результати досліджень свідчать, що навіть неушкоджена СОПР може інфікуватися паличкою Коха при контакті. Розвиток первинного туберкульозного комплексу можливий у дітей на місці вторгнення збудника: через 8—30 діб (інкубаційний період) виникає болюча виразка розміром 10—15 мм, з підритими нерівними краями та брудно-сірим дном. Вона супроводжується лімфаденітом. Лімфатичні вузли при цьому можуть нагноїтись і прорвати. Через 3 тиж — 1 міс виразка поступово зникає без лікування (мал.1-2).

 

 

Мал. 1. Туберкульозна виразка слизової оболонки шоки.

Мал. 2. Туберкульозна виразка на піднебінні.

 

Туберкульозний вовчак (lupus vulgaris) є найчастішою формою вторинних туберкульозних уражень щелепно-лицевої ділянки.

Основним первинним елементом туберкульозних уражень СОПР є люпома — специфічний туберкульозний горбик (tuberculum) червоного чи жовто-червоного кольору, м'якої консистенції, діаметром 1—3 мм. Розміщуються люпоми групами: свіжі утворюються по периферії, а ті, що розташовані в центрі, схильні до сирнистого розпаду і злиття з сусідніми горбиками. При цьому утворюються неглибокі виразки з м'якими нерівними, підритими, набряклими малоболісними краями, вистелені яскраво-червоними або жовто-червоними папіломатозними малиноподібними розростаннями, що легко кровоточать і покриті чистим чи жовтуватим нальотом.

За клінічним перебігом, який характеризується повільністю, туберкульозний вовчак проходить інфільтративну, горбкувату, виразкову і рубцеву стадії. Розміщуються ураження туберкульозного вовчака переважно на шкірі обличчя (у вигляді «метелика»), поширюючись на верхню губу, червону кайму, рідше — на CO ясен і альвеолярного відростка верхньої щелепи у ділянці фронтальних зубів, твердого і м'якого піднебіння, верхньої губи та щік, де ураження представлене виразкою неправильної форми з підритими краями і виповненим кровоточивими грануляціями дном (мал. 3.).

Інколи процес локалізується тільки на червоній каймі. При цьому губа збільшується в об'ємі від набряку, стає щільною; на ній з'являються тріщини, виразки, які покриваються криваво-гнійними кірками.

За місцем розташування на CO ясен І.Г.Лукомський виділяє 4 види уражень при туберкульозі:

1. Маргінальне. Охоплює ясенний край спочатку у вигляді інфільтрації, потім переходить у горбкувато-ерозивну форму. CO ясен набуває яскраво-червоного кольору, ясенний край та міжзубні сосочки різко набрякають, обриси ясенного краю згладжуються. Ясна ніби поколоті шпильками, болючі, матового відтінку, легко кровоточать.

2. Супрамаргінальне інфільтративне або горбкувато-виразкове ураження не поширюється на край ясен. На місці рубців, що лишаються внаслідок загоєння виразок, виникають нові люпоми, а потім виразки неправильної форми з покритим сірувато-жовтим нальотом дном. Якщо процес локалізується на губі, то вона збільшується в об'ємі від набряку, стає щільною, на ній з'являються тріщини, виразки, які покриваються криваво-гнійними кірками.

3. Тотальне. Інколи у процес залучена уся поверхня ясен. Він має інфільтративний, частіше — ерозивний або виразковий характер. При цьому досить часто уражається кісткова тканина альвеолярного відростка, зуби стають рухомими і випадають, може розвинутися картина «гіпертрофічного люпозного гінгівіту». Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та ущільнені.

4. Білатеральне. Розвивається як виразковий вовчак, при якому часто спостерігається комбіноване ураження ясен, піднебіння, язика та губ з типовою динамікою туберкульозного ураження: горбики — розпад — виразка – рубець.

Виразки при вовчаку на СОПР та червоній каймі губ можуть у 1—10% випадків зазнавати злоякісного переродження.

 

 

Мал. 3. Туберкульозна виразка слизової оболонки перехідної складки губи і ясен.

 

Діагностика. Клінічна діагностика захворювання полегшується наявністю типових для туберкульозного вовчака симптомів «яблучного желе» (при діаскопії) та провалювання зонда (Поспєлова).

При натискуванні предметним склом на шкіру чи червону кайму губ уражена тканина знекровлюється і люпоми у вигляді жовто-коричневих вузликів стають добре видними (нагадують яблучне желе), а при надавлюванні ґудзиковим зондом на горбик зонд провалюється в люпому — феномен Поспєлова, проба з зондом.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються, стають щільними, спаяні в горбасті пакети. Реакція Пірке, як правило, позитивна. Палички Коха виявляються дуже рідко.

Патогістологічне дослідження виявляє типові туберкульозні горбики з епітеліоїдними клітинами, гігантськими клітинами Пирогова — Лангганса й лімфоцитами по периферії. Казеозний некроз виражений слабко або зовсім відсутній. Запальний інфільтрат складають лімфоцити та плазмоцити. Палички Коха зустрічаються в незначній кількості.

Диференціальна діагностика. Туберкульозний вовчак розмежовують з горбкуватими ураженнями при третинному сифілісі (при якому горбики щільні і, на відміну від туберкульозного вовчака, повторно ніколи не утворюються на рубцях; симптом Поспєлова — негативний), лепрою та червоним вовчаком. Останній відрізняється відсутністю люпом, наявністю еритеми, гіперкератозу та рубцевої атрофії.

 

Міліарно-виразковий туберкульоз (tuberculosis miliaris ulcerosa) — варіант вторинного туберкульозного ураження СОПР, який розвивається на тлі зниженої реактивності.

Мікобактерії туберкульозу, виділяючись у значній кількості з мокротинням, при тяжкому прогресуючому перебігу процесу внаслідок автоінокуляції з відкритих осередків інфекції (частіше з каверн легень) укорінюються в CO (як правило, в місцях травм) щік по лінії змикання зубів, спинки та бічних поверхонь язика, м'якого піднебіння При цьому виникають типові туберкульозні горбики, подальший розвиток яких супроводжується розпадом у центрі і утворенням неглибокої, спочатку невеликої, з нерівними підритими м'якими краями, дуже болючої виразки, яка має повзучий характер і росте по периферії, досягаючи іноді великих розмірів. Дно і краї виразки мають зернистий характер (за рахунок горбиків), покриті жовто-сірим нальотом Тканини, що оточують виразку, набряклі, і по периферії виразкової поверхні можливо виявити дрібні абсцеси, так звані зерна або тільця Трела. У разі тривалого існування виразки приєднується вторинна інфекція і краї та дно й робляться щільними. На язиці та перехідних складках виразки мають форму щілин з підритими краями. Лімфатичні вузли на початку існування виразки можуть не пальпуватися, а згодом збільшуються, стають щільно-еластичними, болючими.

Діагностика. Проводячи діагностику міліарно виразкового туберкульозу, важливо оцінити загальний стан хворого (слабість, схуднення блідість шкіри, незначне підвищення температури тіла, посилена пітливість тощо).

За допомогою цитологічного дослідження матеріалу з виразки виявляють серед елементів запалення і змішаної мікрофлори гігантські клітини Пирогова – Лангганса та епітелюїдні клітини Інколи (при забарвлюванні за Цілем – Нільсеном) вдається виявити мікробактерії туберкульозу. Оскільки у таких хворих реактивність знижена, то внутрішньошкірна проба Пірке часто буває негативною.

Диференціальна діагностика Диференціюють від травматичної, декубітальної та трофічної виразок СОПР, ерозій та виразок при ускладненні висипів вторинного сифілісу вторинною інфекцією, гумозних виразок при третинному сифілісі, а також стоматиту Венсана та раку СОПР.

 

Коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) — більш рідкісна форма вторинного туберкульозу, трапляється головним чином у дітей. Типовою ознакою цієї форми є утворення у глибоких шарах CO вузлів, які з часом зазнають розпаду. При цьому виникають виразки неправильної форми, м'якої консистенції, із з'їденими підритими краями та в'ялими грануляціями на дні Виразка малоболюча, при загоєнні утворюються нерівні, так звані кошлаті, рубці.

Диференціальна діагностика. Коліквативну форму туберкульозу СОПР диференціюють від гумозної виразки, дно якої теж містить грануляції (протб краї її кратероподібні, цупкі, безболісні; після загоєння виразки лишається втягнутий зірчастої форми рубець); актиномікозу (вузли характеризуються різкою дошкоподібною цупкістю, наявністю фістул, у виділеннях яких знаходять друзи променевого гриба); ракової виразки (трапляється у зрілому віці, характеризується цупкістю, болючістю, вивернутими краями та наявністю атипових клітин при цитологічному дослідженні).

Лікування туберкульозних уражень СОПР стоматолог проводить на фоні загальної терапії, призначеної фтизіатром. Санація ротової порожнини, усунення травмуючих чинників, лікування зубів та патології пародонта є обов'язковою умовою місцевої терапії туберкульозних уражень CO. Застосовують антисептичні, некролізуючі засоби, специфічні протитуберкульозні препарати – ізоніазид, фтивазид, салюзид, метазид; знеболювальні препарати та засоби, що поліпшують репаративні властивості тканин.

 

 

 

 

 

 

СИФІЛІС.

 

 

Сифіліс (syphilis, lues) — хронічне інфекційне захворювання, збудником якого є бліда спірохета. Уражає шкіру, CO, внутрішні органи, нервову систему. Розрізняють набутий і природжений сифіліс. Як інфекційне захворювання набутий сифіліс має інкубаційний, первинний, вторинний і третинний періоди, а природжений — ранній і пізній.

Зараження, крім основного — статевого — шляху, може настати і через інфіковані предмети загального користування, в тому числі й через стоматологічний інструментарій, якщо збудник потрапить з нього на ушкоджену шкіру або CO. Проте деякі автори вважають, що бліда спірохета здатна проникати і через неушкоджену CO. При природженому сифілісі збудник потрапляє в організм плода через плаценту від хворої матері.

СОПР і червона кайма губ уражаються в усіх стадіях захворювання, крім інкубаційного періоду. Інкубаційний період сифілісу становить пересічно 3-4 тижні і не має клінічних ознак.

 

Первинний період сифілісу починається з виникнення на місці вторгнення блідої трепонеми твердого шанкру (ulcus durum) або первинної сифіломи. Здебільшого вона локалізується на губах, яснах, язиці, мигдаликах. Розвиток твердого шанкру починається з появи обмеженого почервоніння, у центрі якого за 2-3 дні з'являється ущільнення за рахунок інфільтрату. В центральній частині інфільтрату розвивається некроз і утворюється ерозія яскраво-червоного кольору, рідше — виразка. Ерозія має круглу або овальну форму, діаметр від 3мм (карликові шанкри) до 1,5см, дещо підняті й рівні краї; вона безболісна, з хрящоподібним при пальпації інфільтратом. Дно ерозії спочатку м'ясо-червоного кольору, щільне, лискуче, склеротизоване, згодом сірувато-біле, з «сальним» нальотом.

Частіше розвивається один твердий шанкр, рідше два і більше. Якщо приєднується вторинна інфекція, то ерозія поглиблюється, перетворюючись на виразку, покриту брудно-сірим некротичним нальотом.

За 5—7 діб після появи первинної сифіломи відбувається збільшення регіонарного лімфатичного вузла на боці ураження (бубон, або регіонарний склераденіт). Твердий шанкр у більшості хворих зберігається протягом усього первинного і на початку вторинного періодів хвороби. Упродовж останнього тижня первинного періоду сифілісу розвивається поліаденіт усіх або більшості лімфатичних вузлів, які сягають розміру горошини. Вузли мають щільно-еластичну консистенцію, безболісні, рухомі; шкіра над ними не змінена. Поліаденіт зберігається протягом 2—3 міс ( мал. 4).

Суб'єктивні симптоми первинного сифілісу незначні. Інколи хворі скаржаться на відчуття напруження у ділянці ураження, особливо при локалізації на губі чи язиці, незручність під час розмови та їди.