20. Клиника апоплексии яичника, врачебная тактика

• отсутствие задержки менструации (середина или конец менструального цикла);

• связь с физической нагрузкой или половым актом;

• острая боль в одной из подвздошных областей (часто после полового акта). Вначале боль совпадает с физической нагрузкой, при прогрессировании апоплексии сохраняется в покое;

• напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины;

• кровянистые выделения из влагалища (быстро прекращающиеся);

• кровотечение в брюшную полость, ведущее к анемии (при анемической и смешанной форме).

• при бимануальном исследовании размеры матки нормальные, со стороны апоплексии яичника выраженная болезненность, придатки матки не пальпируются, при выраженной кровопотери возможна сглаженность заднего свода влагалища.

УЗИ: пораженный яичник несколько больше нормы, с гипер – или гипо – эхогенным включением. При анемической и смешанной форме при УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, в пунктате из брюшной полости определяется кровь.

Лечение проводится только в условиях стационара.

Определяется состоянием больной и прогрессирование кровопотери. При отсутствии данных за анемическую форму апоплексии тактика носит активно-выжидательный характер. На фоне динамического, стационарного наблюдения при отсутствии данных за прогрессирующую кровопотерю проводится противовоспалительная терапия.

При анемической и смешанной форме апоплексии яичника цель лечения заключается в остановке кровотечения, восстановление целостности яичника и восполнение кровопотери. Методом выбора в достижение этой цели является лапароскопическая коагуляция или ушивание дефекта яичника.

В послеоперационном периоде:

• антианемическая терапия;

• физиолечение, для улучшения репарации яичника;

• гормональные контрацептивы 3-6 месяцев (для улучшения репарации яичника).

21. Дайте определение пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

22. Пути распространения инфекции при пельвиоперитоните

В открытую фазу заболевания инфекция может распространяться по межпетельным пространствам, приводя к разлитому гнойному перитониту. Возможно гематогенное распространение инфекции с развитием сепсиса, а так же через обтураторные отверстия малого таза, с образованием натечных абсцессов бедра.

23. Фазы пельвиоперитонита

В течение пельвиоперитонита выделяют две фазы:

• открытая – полость малого таза сообщается с брюшной полостью, на этом этапе возможна генирализация инфекции (2-3 дня от начала заболевания);

• закрытая – отграничение полости малого таза от брюшной полости за счет спаек, петель кишечника и большого сальника с формированием воспалительного конгломерата в полости малого таза и/или абсцесса Дугласова пространства.

24. Клиника и диагностика пельвиоперитонита, врачебная тактика

Клиника

А. Открытая стадия:

• преобладают симптомы интоксикации: гипертермия, озноб, тошнота, рвота;

• резкие боли в животе, не имеющие четкой локализации, иррадиирующие в прямую кишку, поясницу;

• живот вздут и напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота;

• перистальтические шумы кишечника выслушиваются хорошо.

Б. Закрытая стадия:

• снижение температуры тела, признаков интоксикации;

• болевой синдром приобретает локализованный характер (нижние отделы живота), больные жалуются на чувство давления на прямую кишку и частые позывы на дефекацию;

• вздутие живота ограничивается его нижними отделами, симптом Щеткина-Блюмберга выражен слабо;

• при пальпации через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать границу воспалительного инфильтрата.

Диагностика

А. Гинекологическое исследование:

• болезненность при смещении за шейку матки, сглаженность и болезненность при пальпации заднего свода влагалища;

• при наличии тубоовариального абсцесса - пастозность или наличие нечеткоконтурного, болезненного образования в области придатков матки, как правило неподвижного при пальпации;

• при формировании абсцесса Дугласова пространства в области маточно-прямокишечного пространства, определяется нечетко контурное, болезненное образование, пролабирующее через задний свод влагалища и переднюю стенку прямой кишки.

Б. Лабораторные данные:

• лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• значительное увеличение в крови С – реактивного белка.

В. Инструментальные данные:

• по данным УЗИ в области малого таза определяется воспалительный конгломерат состоящий из матки, патологических образований, петель кишечника и сальника. В области придатков возможно обнаружение признаков тубоовариальных абсцессов. В Дугласовом пространстве как правило имеется скопление жидкости или признаки сформировавшегося абсцесса;

• при пункции брюшной полости через задний свод влагалища получается гной;

• «золотой» стандарт в диагностике – лапароскопия.

Врачебная тактика при пельвиоперитоните.

А. На этапе открытого пельвиоперитонита лечение начинается с консервативной терапии:

• интенсивная антибактериальная терапия;

• противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия;

• физиолечение (УФО, электрофорез).

Консервативная терапия продолжается под контролем клинических проявлений и лабораторных данных в течение 6 – 12 часов. При нарастании лейкоцитоза, ухудшении состояния, появления признаков генерализации инфекции показано хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с трубами или придатками с дренированием брюшной полости и последующей ее санации.

Б. На этапе закрытого пельвиоперитонита лечение начинается с хирургического вмешательства, с последующей консервативной терапией. Объем хирургического вмешательства определяется степенью выраженности гнойного процесса малого таза:

• при абсцессе Дугласова пространства выполняется задняя кольпотомия с дренированием Дугласова пространства и его последующей санации;

• при наличии тубоовариальных абсцессов показана лапаротомия, разъединение спаек, вскрытие и дренирование абсцессов малого таза;

• при развитии генерализации инфекции (разлитой перитонит, сепсис) и возникновении тубоовариального абсцесса на фоне ВМС, осложненной панметритом показана экстирпация матки с трубами или придатками, при отсутствии здоровой ткани яичника.