27. Принципы лечения гинекологического перитонита

Врачебная тактика при перитоните складывается из трех последовательных этапов:

А. Подготовка к операции.

Б. Удаление септического очага, санация и дренирование брюшной полости.

В. Послеоперационная интенсивная терапия.

А. Подготовка к операции проводится в течение 1 – 4 часов и включает в себя:

• лабораторное исследование крови (общий анализ, биохимический анализ, свертывающая система крови);

• ЭКГ;

• постоянный мочевой катетер для контроля диуреза;

• назогастральный зонд для промывания желудка;

• подключичный катетер для контроля ЦВД и инфузионной терапии;

• инфузионная терапия, под контролем ЦВД проводится с учетом стадии заболевания. При I стадии в течение 1 часа с применением кристалоидных растворов из расчета 20 мл/кг. При II стадии в течение 2 – 3 часов с применением коллоидных и кристалоидных растворов из расчета 40 – 60 мл/кг. При III – IV стадии в течение 4 часов с применением коллоидных и кристалоидных растворов из расчета 60 – 80 мл/кг. Соотношение коллоидных и кристалоидных растворов 3:1. Критерий эффективности терапии – стабилизация гемодинамики;

• при недостаточной стабилизации гемодинамических показателей используют сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, вазопрессоры;

• антибактериальная терапия.

Б. Во время операции:

• экстирпация матки с трубами;

• санация брюшной полости, с восстановлением топографо-анатомических взаимоотношений;

• назо-интестинальная интубация для проведения последующей декомпрессии кишечника;

• веерообразное дренирование брюшной полости, через боковые каналы и задний свод влагалища;

• ниппельное дренирование корня брыжейки кишечника для последующего лечения пареза.

В. Послеоперационная интенсивная терапия:

• адекватное обезболивание в первые трое суток после операции по средствам ДЭА или наркотических анальгетиков;

• антибактериальная терапия преследует три основные цели: антибактериальная терапия направленная на элиминацию основного возбудителя (антибиотики широкого спектра действия); противогрибковая терапия (дифлюкан, флуконазол, амфотерицин); селективная деконтаминация кишечника (в течение 2 – 3-х дней введение в назо-интестинальный зонд смесь полимиксина, тобрамицина и амфотерицина В, до разрешения пареза кишечника);

• восстановление ОЦК и регидротация осуществляется за счет коллоидных и кристалоидных растворов с учетом степени гиповолемии, в объеме от 80 до 120 мл/кг в сутки. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 : 2. Критериями эффективности инфузионной терапии являются: диурез 45 – 50 мл/час, ЦВД 50 – 120 мм.вод.ст., Ht – 35 – 38 %, общий белок не менее 55 г/л, Hb не ниже 100 г/л;

• нормализация метаболических нарушений – в/в введение гидролизатов аминокислот в количестве 1200 – 1500 мл/сутки;

• коррекция микроцеркуляции – гепаринотерапия 10 – 12 тыс. ЕД/сут; использование антиагрегантов (трентал, курантил);

• снижение протеолитической активности крови – использование ингибиторов протеаз (100000 ЕД/сут. Гордокса, 75000 ЕД/сут. Трасилола или 30000 ЕД/сут контрикала);

• восстановление электролитного и кислотно-щелочного баланса – осуществляется под контролем электролитов крови с применением препаратов калия, натрия, магния, кальция и хлора. Коррекция кислотно-щелочного баланса осуществляется с применением бикарбоната натрия (при ацидозе) и хлористоводородной кислоты (при алкалозе) под контролем буферной емкости крови;

• детоксикационная терапия включает в себя перитонеальный лаваж или перитонеальный диализ, промывание назо-интестинального зонда, УФО крови, плазмоферез, ультрофильтрация крови;

• лечение пареза кишечника включает в себя нормализацию его кровообращения (пентамин, обзидан), подавление симпатических влияний (новокаиновая блокада брыжейки кишечника), активация парасимпатических влияний (прозерин), электростимуляцию кишечника. При отсутствие эффекта от проводимых мероприятий в течение 1,5 суток следует думать о необходимости повторного хирургического вмешательства;

• терапия глюкокортикоидами;

• иммунотерапия;

• симптоматическая терапия направленная на лечение полиорганной недостаточности.