- •І. Паспортна частина
- •1.8. Епідеміологічна інформація
- •2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
- •3.1. Для закладів, що надають екстрену та первинну медичну допомогу
- •3.1.1. Для диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф
- •1.2. Збір анамнезу життя (ретельний, але швидкий):
- •3.1.2. Для бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
- •1. Збір анамнезу
- •1.1. Збір анамнезу захворювання:
- •1.1.1. Встановити точний час початку захворювання (або час, коли пацієнт був востаннє без симптомів гпмк);
- •2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
- •3. Проведення оксигенотерапії
- •4. Забезпечення венозного доступу
- •3.2. Надання екстреної медичної допомоги
- •1. Контроль і корекція ат
- •2. Інфузійна терапія
- •3. Корекція рівня глюкози
- •4. Судомний синдром
- •4. Транспортування пацієнта до стаціонару
- •1. Термінове транспортування пацієнта у визначені зоз вторинної медичної допомоги
- •3.1.4. Для лікарів загальної практики - сімейних лікарів
- •1. Провести швидкий збір анамнезу:
- •1.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
- •3.2. Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну медичну допомогу
- •1. Всі пацієнти з підозрою на гпмк повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі і тяжкості захворювання.
- •3. Зоз, які приймають пацієнтів з підозрою на гпмк, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
- •3.2.1. Приймальне відділення
- •1. 3Бір анамнезу:
- •3.2.2. Діагностика
- •6. Планові діагностичні дії:
- •6.2. Інструментальні методи (за показами):
- •6.3. Лабораторні дослідження:
- •3.2.3. Лікування
- •3.1. Проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані
- •3.1.2. Корекція внутрішньочерепної гіпертензії:
- •3.1.3.Діагностика вазоспазму при сак
- •3.1.4. Лікування вазоспазму при сак:
- •3.1.5. Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні
- •3.1.6. Контроль та корекція параметрів гемодинаміки
- •3.1.7. Гемодинамічна та вентиляційна підтримка у периопераційному періоді
- •3.1.8. Підтримання респіраторної функції
- •3.1.9. Респіраторна підтримка:
- •IV. Хірургічне лікування
- •Нейрохірургічні втручання при геморагічному інсульті
- •Супутня хронічна соматична патологія з грубими порушенням вітальних функцій.
- •Термінальний стан хворого.
- •1. Видалення інсульт-гематом супра- та субтенторіальної локалізації при наявності дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень:
- •2. Зовнішнє дренування шлуночкової системи при розвитку ліквородинамічних порушеннь:
- •3. Виключення артеріальних аневризм в гострому періоді сак:
- •4.1.1. Немедикаментозні методи профілактики
- •4.1.3 Хірургічні методи профілактики повторного інсульту
- •Відносними протипоказами до мобілізації пацієнта з геморагічним інсультом визначені наступні:
- •2. Вимоги для закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу
- •2.1 Кадрові ресурси
- •2.2. Матеріально-технічне забезпечення
- •Vі. Індикатори якості медичної допомоги
- •6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
- •6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
- •VlІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
- •Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Аневризмальний субарахноїдальний крововилив»
- •Закон України від 05.07.2012 № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу»
- •VlІl. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
- •Алгоритм прийому виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф при підозрі на гпмк
- •1. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:
- •2. Поради диспетчера абоненту:
- •Шкала fast (обличчя - рука - мова) для догоспітальної діагностики інсульту
- •Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я сша (nihss), форма для історії хвороби
- •Скринінг на порушення ковтання
- •Етапи оцінювання
- •Шкала Ханта-Хесса для оцінки стану пацієнта з субарахноїдальним крововиливом
- •Інформаційний лист для пацієнта
- •Діагностика па лікування апное під час сну
- •Карта пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу
- •39. Остаточний діагноз: ____________________________________________
- •46. Додаткова інформація щодо дотримання лпмд: _________________________________
- •Інструкція по заповненню Карти моніторингу локального протоколу медичної допомоги пацієнту з гострим порушенням мозкового кровообігу
1.8. Епідеміологічна інформація
Україна належить до тих країн, де показник частоти розвитку інсульту вище, ніж середній показник в Європі. Щороку вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів країни. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України у 2011 році 110 753 людей перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту склав у 2011 році 294,6 на 100 тис. населення, а показник смертності від інсульту – 86,6 на 100 тис населення. Більше третини усіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку [1].
Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Це захворювання є тягарем для сім’ї хворого, що значно знижує якість життя та працездатний потенціал оточуючих. Тільки 10% хворих повертаються до роботи, 20% потребують сторонньої допомоги, у 30% розвивається порушення пам'яті та уваги. Це проблема, яка має велике соціально-економічне значення [2-4].
Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, який вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час як у розвинутих країнах світу - від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту складає від 30 до 55% [5]. До провідних етіологічних факторів геморагічного інсульту належать:
- гіпертонічна хвороба;
- симптоматична артеріальна гіпертензія (внаслідок наступних причин: вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин);
- артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації (артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми)
- системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти);
- захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа);
- церебральна амілоїдна ангіопатія;
- застосування антикоагулянтів, антиагрегантів
Спонтанні або первинні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) належать до досить поширених форм інсульту, складаючи від 10-30% випадків серед етіологічних чинників первинного ГПМК. В структуру усіх причинних факторів геморагічного інсульту вони обумовлюють розвиток 50-60% усіх внутрішньочерепних крововиливів, до половини з яких супроводжуються вентрікулярною геморагією. Летальність протягом перших 30 днів при ВМК складає 30-55%, до половини хворих помирає в гострому періоді, переважно протягом перших 48 годин [5-7].
Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву артеріальних церебральних аневризм (далі аневризм) складає 10-15%. Без хірургічного лікування після першого крововиливу протягом трьох місяців помирає до 50% пацієнтів, а половина з тих хто вижив, мають неврологічні порушення з інвалідністю. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається у близько 30% пацієнтів з розривами аневризм. Основна причина ускладнень при аневризмальних крововиливах зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% впродовж 2-х тижнів, до 50% впродовж 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, який спостерігається у майже половини пацієнтів після САК і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень мозкового кровообігу. У разі, якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 місяців і пізніше може складати 3% на рік [6-9].
Артеріо-венозні мальформації (АВМ) у більше ніж половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, у приблизно 35% хворих – епілептичним синдромом і до 10% випадків – за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового „обкрадання”. У середньому ризик крововиливу АВМ складає 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації – до 30-40%.
Згідно з результатами популяційних досліджень, у 38-70% випадків першим проявом АВМ є крововилив. Ризик внутрішньочерепного крововиливу за наявності АВМ складає 2-4% на рік. Пацієнти, у яких виник крововилив, мають підвищений ризик його повторного розвитку, особливо протягом першого року після первинного крововиливу (ризик рецидиву протягом першого року – 7-33%).
Спираючись на епідеміологічні показники, проведені розрахунки визначають в Україні щорічну кількість геморагічних інсультів у вигляді спонтанних внутрішньомозкових крововиливів до 25 тисяч випадків, розривів церебральних аневризм – до 7 тисяч і крововиливів мальформацій мозкових судин (АВМ і каверноми) у близько 700 хворих. Нейрохірургічні втручання (ендоваскулярні і мікрохірургічні) здатні суттєво покращити перебіг захворювання у хворих з геморагічним інсультом за умов чіткого функціонування системи ургентної первинної допомоги, невідкладної діагностики і своєчасної госпіталізації до відповідного нейрохірургічного відділення [за даними Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України].
ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Особливості процесу надання медичної допомоги
Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
Головним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних подій).
Раннє виявлення та лікування артеріальної гіпертензії (АГ), інших факторів ризику внутрішньочерепних геморагій, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних подій, геморагічних діатезів, виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
Геморагічний інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклад охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу або у ЗОЗ третинної допомоги, у яких може виконуватись нейрохірургічне лікування у найкоротші терміни від початку захворювання.
Лікування пацієнтів з геморагічним інсультом повинно проводитись у спеціалізованих ЗОЗ. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК за геморагічним типом і покращує результати лікування.
Реабілітація починається з першої доби перебування пацієнта в інсультному відділенні після стабілізації життєво важливих функцій.
Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю мультидисциплінарної команди фахівців.
Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Локальний протокол ЗОЗ затверджує головний лікар закладу та погоджує територіальний орган з питань ОЗ. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженням ЛПЛД.
Деякі види геморагічного інсульту (субарахноїдальний крововилив, крововилив у шлуночки, гематоми великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги, яка забезпечується у ЗОЗ третинного рівня (третинний рівень). Своєчасне проведення прямої або ендоваскулярної операції дозволяє суттєво покращити результати перебігу захворювання і попередити важкі ускладнення - при наявності судинних уражень (церебральні артеріальні аневризми, артеріо-венозні мальформації, каверноми) і при певних видах спонтанних внутрішньомозкових інсульт-гематом та внутрішньо-шлуночкових геморагій.
ІІІ. Основна частина
Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
Код МКХ 10: І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
Обґрунтування та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (рідних пацієнта або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.