Критерії диференціальної діагностики нападного періоду бронхіальної астми

Критерії	Атопічна	Інфекційно-алергічна
зв'язок приступів астми з експозицією алергену	+	—
початок	швидко	повільно
тривалість	хвилини	години, дні
прояви атопії до початку захворювання	+	-
підвищення температури	-	+
катаральні явища	+	+++
аускультативні дані	переважання сухих хрипів	переважання вологих хрипів
астматичний стан	рідко	часто
Ig E в сироватці крові	вміст збільшений у 5-10 разів	норма або незначне збільшення
ефект від бронходилятаторів	виражений, швидкий	незначний
лейкоцитоз із зсувом вліво	-	+
еозинофілія крові й мокротиння	часто висока	як правило, помірна
тест із фізичним навантаженням	частіше негативний	часто позитивний
ефект елімінації	виражений	відсутній
обтяжена спадковість	часто	рідко
бронхіальна гіперчутливість у період ремісії	+	—

Емфізема легень та латентний бронхоспазм утримуються інколи і в міжнападному періоді В останньому відсутні клінічні прояви захворювання. Таким чином, удіагаозі повинні бути відображені період хвороби (передвісників, нападний, післянападний, міжнападний), її форма. Для атопічної (алергічної) форми характе­рна не лише клініка, а й знаходження неінфекційного алергену, для інфекційно-алергічної — інфекційного алергену. Виділяти змішану фор­му, коли є алергени інфекційного і неінфекційного походження, на нашу думку, недоцільно, оскільки вона буває майже в усіх дітей із трива­лим перебігом захворювання. Тому зручніше виділити дві форми (атопічну й інфекційно-алергічну) з використанням клінічних та імуноло­гічних критеріїв диференціальної діагностики (табл. 1).

Ось як уявляє основи виникнення та клініки бронхіальної астми в дорослих провідний алергобронхолог Г.Б. Федосеев (1988, 1994).

І. Етапи розвитку бронхіальної астми:

I.  Біологічні дефекти в практично здорових людей, що не ма­ють клінічної маніфестації.

2   Стан передастми.

3. Клінічно сформована бронхіальна астма після першого на­паду або астматичного статусу.

II. Форми бронхіальної астми (у формулювання діагнозу не вносяться):

1   Імунологічна форма. 2   Неімунологічна форма.

III. Клініко-патогенетичні варіанти:

1.  Атопічний із вказівкою алергізуючого алергену чи алергенів.

2.  Інфекційно-залежний із вказівкою інфекційних агентів та характеру інфекційної залежності, яка може проявлятися стимуля­цією атопічних реакцій, інфекційною алергією та формуванням первинно зміненої реактивності бронхів.

3.  Аутоімунний.

4.  Гормональний із вказівкою ендокринного органа, функція якого змінена, та характеру дисгормональних змін.

5.  Нервово-психічний із вказівкою нервово-психічних змін.

6.  Виражений адренергічний дисбаланс.

7.  Первинно змінена реактивність бронхів, що формується без участі змінених реакцій імунної, ендокринної та нервової систем, може бути природжена, проявляється під дією хімічних, фізичних, механічних ірритантів та інфекційних агентів, характеризується нападами ядухи при фізичному навантаженні, впливі холоду, медикаментів тощо.

IV. Тяжкість перебігу бронхіальної астми:

1.Легкий (загострення бувають не частіше 2 разів на рік; купу­ вання симптомів не потребує парентерального введення ліків; у фазу ремісії можливі короткотривале утруднення дихання не більше 2 разів на тиждень, нічні симптоми не частіше 2 разів на місяць).

2.Перебіг середньої тяжкості (загострення — 3-5 разів на рік; можливі астматичні стани; купування симптомів потребує парен­терального введення медикаментів, зокрема (іноді), глюкокортикоїдів; у фазу ремісії утруднене дихання буває частіше, ніж 1 раз на тиждень, нічні симптоми — більше, ніж 1 раз на місяць).

3. Тяжкий перебіг (безперервно рецидивуючий перебіг, астма­тичні стани).

V. Фази перебігу бронхіальної астми:

1.Загострення.

2.Нестабільна ремісія — перехідний стан від фази загострення до фази ремісії, коли загострення значно зменшуються, але пов­ністю не зникають.

3. Ремісія.

4   Стійка (стабільна) ремісія (більше 2 років). VL Ускладнення:

1.  Легеневі: емфізема легень, легенева недостатність, ателек­таз, пневмотеремторакс тощо.

2.  Позалегеневі: дистрофія міокарда, легеневе серце, серцева недостатність тощо.

Зауважимо, що на першому етапі формування бронхіальної аст­ми, коли наявні біологічні дефекти в ще практично здорових лю­дей, ні про яку клінічну маніфестацію хвороби не може бути мови. Ці люди не мають клінічних симптомів бронхіальної астми, і пер­ший етап її розвитку виявляється в них шляхом проведення прово­каційних тестів для діагностики зміненої (частіше підвищеної) чут­ливості й реактивності бронхів стосовно до бронхоконстрикторних середників, фізичного навантаження, холодного повітря тощо.

Другий етап формування бронхіальної астми — передастма — спостерігається не в усіх хворих, передуючи клінічно вираженій бронхіальній астмі, за даними різних авторів, у 20-40% випадків.

Стан передастми — не нозологічна форма, а сукупність ознак, які засвідчують реальну небезпеку виникнення клінічно вираженої бронхіальної астми. Він характеризується наявністю гострих, ре-цидивуючих чи хронічних неспецифічних захворювань бронхів і легень з явищами зворотної обструкції в поєднанні з одним або двома з числа таких симптомів:

-    спадкова схильність до алергічних захворювань і бронхіаль­ної астми;

-    позалегеневі прояви алергічно зміненої реактивності організ­му (вазомоторний риніт, кропивниця, нейродерміт, набряк Квінке, харчова-алергія, ексудативно-катаральний діатез);

-    еозинофілія крові й/або еозинофілія в мокротинні.

Бронхообструктивний синдром у стані передастми проявляється у хворих сильним, приступоподібним кашлем, який посилюється від різних запахів, при зниженні температури навколишнього середовища, при грипі, від фізичного навантаження, нервових стресів та інших причин.

Другий важливий симптом обструкції бронхів у хворих у стані передастми — поява задишки експіраторного характеру. Заува­жимо, що утруднене дихання при цьому не сягає інтенсивності нападу ядухи, приходить, як правило, самостійно.

Перераховані вище скарги з боку органів дихання в останні роки прийнято називати дихальним дискомфортом.

Встановлено, чим більше число ознак представлено в клінічній картині у даного хворого, тим більший ризик виникнення клінічно вираженої бронхіальної астми. Наявність усіх чотирьох груп симп­томів можна розглядати як прояв безприступного перебігу бронхі­альної астми.

У тяжких випадках напад бронхіальної астми в дітей може переходити в астматичний стан, який має чіткі критерії (табл. 2) і відзначається значною тривалістю (дні, тижні, місяці).

 

Таблиця  2

Діагностичні критерії астматичного статусу (ІХБалаболкін та, 1983)

1. Наявність нападу бронхіальної астми, що не купується про­тягом 6 і більше годин 2. Розвиток резистентності до симпатоміметичних препаратів 3. Порушення дренажної функції бронхів 4. Виникнення гіпоксемії (рО2 артеріальної крові нижчий  60  мм  рт.ст.), гіперкапнії (рСО2артеріальної крові вищий 90 ММ рт.ст.)

Незважаючи на те, що астматичний стан завжди засвідчує тяж­кий перебіг бронхіальної астми, в його виникненні виділяють ста­дії компенсації (І), декомпенсації (II), гіпоксичної коми (III) (табл. 3), що має значення для розробки комплексної терапії.

Нерідко діти в такому стані (І стадія) залишаються відносно актив­ними, але в них завжди є явища гіпоксемії, легенево-судинної недо­статності, функціональна недостатність кори надниркових залоз, вагосимпатична дистонія, блокада (3-адренорецепторів. Тому симпатоміметичні засоби неефективні, і виникає небезпека переходу в більш тяжкі фази захворювання: декомпенсація та гіпоксична кома.

 

 

Таблиця З