Ситуационная задача № 1

Эталон ответа

1

Предварительный диагноз: острая ревматическая лихорадка (ревматизм), полиартрит, ревмокардит, СН 0

Обоснование предварительного диагноза:

2

Жалобы:

2

• на повышение температуры до38,4⁰С, общую слабость

• одышку, сердцебиение

• боли в области сердца,

• боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах,

• слабость, повышенную утомляемость, плаксивость.

1

1

1

1

1

Анамнез заболевания

3

• Связь начала заболевания с перенесенной очаговой инфекцией (ангиной)

1

Анамнез жизни

4

• Наличие хронических очагов инфекции (хр. тонзиллит, кариозные зубы)

1

Объективные данные:

5

Фебрильная лихорадка

Симптомы интоксикации: бледность, влажность кожных покровов

1

6

Наличие полиартрита: коленные, голеностопные и локтевые суставы отечные, горячие на ощупь, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах ограничены, болезненны

1

7

Наличие ревмокардита:

• при перкуссии: расширение границ сердца,

• при аускультации: глухость тонов, систолический шум,

• тахикардия – 98 уд/мин

1

1

1

Дополнительные исследования

8

Анализ крови клинический: лейкоцитоз, увеличение СОЭ

1

9

Анализ крови биохимический: диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, С-реактивный белок положительный, серомукоид, фибриноген повышены

1

10

Анализ крови на ревмопробы: повышение титров антистрептолизина-О(АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антител к стрептококку.

1

11

Бактериологическое исследование мазка из зева: выявление возбудителя – бета гемолитический стрептококк группы А

1

12

ЭКГ: удлинение интервала P- Q ( АВ- блокада)более 0,2 мм , другие нарушения ритма

1

13

ФКГ: Ослабление тонов, систолический шум

1

14

ЭхоКГ: расширение полостей, выявление признаков поражения клапанов, нарушение гемодинамики

1

15

Рентгенография грудной клетки: увеличение размеров сердца

1

Итого

22

Подготовка к исследованию

1

Объяснить цель и ход исследования и получить информированное согласие

1

2

Вымыть и осушить руки

1

3

Попросить пациента встать, руки опустить вдоль туловища

Можно проводить исследование в положении лежа, руки вытянуты вдоль туловища

1

Выполнение исследования

Определение правой границы относительной сердечной тупости

Перкуторный звук средней силы.

4

Следует находиться справа и несколько спереди от пациента.

Определите высоту стояния диафрагмы (соответствует нижней границе легких) по правой среднеключичной линии, что соответствует 6 ребру.

1

5

Палец-плессиметр располагать параллельно ребрам по межреберным промежуткам, начиная от уровня III ребра, перкутировать по среднеключичной линии сверху вниз до притупления перкуторного звука

1

6

По стороне пальца, обращенному к ясному легочному звуку, отметить границу, что соответствует VI ребру.

1

7

Перенести палец-плессиметр на одно межреберье выше, в IV межреберье и повернуть палец-плессиметр против хода часовой стрелки на 90 градусов (параллельно грудине).

1

8

Постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к грудине вести перкуссию до появления притупления ясного легочного звука.

1

9

По стороне пальца, обращенной к ясному легочному звуку, отметить правую границу относительной сердечной тупости.

1

10

В норме правая граница располагается 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

1

Определение левой границы относительной сердечной тупости

11

Перед определением левой границы провести пальпацию верхушечного толчка сердца.

(Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводить по по V межреберью)

1

12

Перкуссию проводить по тому же межреберью, где определен верхушечный толчок, начиная с передней подмышечной линии ( в норме по V межреберью) по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука.

1

13

Палец-плессиметр расположить параллельно границе сердца ( т.е. вертикально) и перемещать на ширину пальца-плессиметра до появления притупления перкуторного звука.

1

14

По стороне пальца, обращенной к ясному легочному звуку, отметить левую границу относительной сердечной тупости.

1

15

В норме левая граница располагается в V межреберье на 1 – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

1

Определение верхней границы относительной сердечной тупости

16

Перкуссию проводить, отступя на 1 см кнаружи от левого края грудины сверху вниз.

1

17

Палец-плессиметр расположить перпендикулярно грудине, начиная с I межреберья и перемещать его книзу на ширину пальца-плессиметра до появления притупления перкуторного звука.

1

18

По стороне пальца, обращенной к ясному легочному звуку, отмечают верхнюю границу относительной сердечной тупости.

1

19

В норме верхняя граница располагается на III ребре.

1

Окончание исследования

20

Сообщить пациенту о результате исследования

1

21

Вымыть и осушить руки

1

22

Сделать соответствующую запись о результатах в медицинскую документацию

1

Эталон ответа Подготовка к процедуре

1

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес

1

2

Получите информированное согласие на проведение процедуры

1

Заполните направление Емкости для взятия крови и направления маркируются.

3

Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали прямой угол

1

4

Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба.

1

5

Вымойте руки на гигиеническом уровне.

1

6

Приготовьте необходимое оснащение

1

7

Наденьте стерильные перчатки, маску, очки

1

Выполнение процедуры

8

Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца.

1

9

Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный лоток

1

10

Возьмите стерильным пинцетом 4 ватных шарика, смоченных антисептиком, положите в лоток.

1

11

Найдите и осмотрите место инъекции

1

12

Наложите жгут на 7-10 см выше локтевого сгиба через салфетку, проверьте пульс на лучевой артерии (должен сохраниться).

1

13

Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции

1

14

Обработайте место венепункции стерильными ватными шариками, смоченными спиртом (стерильными одноразовыми салфетками) 2 раза

1

15

Просушите 3-им стерильным шариком место венепункции.

1

16

Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи с помощью большого пальца левой руки

1

17

Пунктируйте вену иглой под углом 25 – 30 градусов к коже до ощущения попадания в пустоту. Поршень шприца постепенно оттягивается, при этом цилиндр наполняется кровью. Сразу после попадания иглы в вену жгут снимается с плеча пациента.

При появлении крови в канюле иглы уменьшите угол наклона до 10 – 15 градусов и продвиньте ее на несколько миллиметров по ходу вены

1

18

После набора нужного количества крови в шприц игла извлекается из вены после прижатия к месту прокола ватного шарика с антисептическим раствором

1

19

Пациента попросить прижать ватный шарик и удерживать его на локтевом сгибе в течение 5 минут.

1

20

Наложите бактерицидный пластырь или давящую повязку.

Убедитесь в хорошем самочувствии пациента

1

Окончание процедуры

21

Сбросьте использованную иглу в непромокаемую емкость с дезинфицирующим раствором ( желтого цвета)

1

22

Поместите пробирку в специальный контейнер.

Организуйте доставку пробирок в контейнере в лабораторию

1

23

Обработайте стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологического режима

1

24

Снимите перчатки, сбросьте в емкость с дезинфицирующим раствором Вымойте и осушите руки

1

25

Сделайте соответствующую запись в медицинской документации

1

Итого

25

Подготовка к процедуре

1

Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес

1

2

Получите информированное согласие на проведение процедуры

1

Заполните направление Емкости для взятия крови и направления маркируются.

3

Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх, так чтобы плечо и предплечье образовали прямой угол

1

4

Подложите под локоть клеенчатую подушечку для выравнивания сгиба.

1

5

Приготовьте необходимое оснащение

1

6

Вымойте руки на гигиеническом уровне.

1

7

Наденьте стерильные перчатки, маску, очки

1

Выполнение процедуры

8

Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца.

1

9

Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный лоток

1

10

Возьмите стерильным пинцетом 4 ватных шарика, смоченных антисептиком, положите в лоток.

1

11

Найдите и осмотрите место инъекции

1

12

Наложите жгут на 7-10 см выше локтевого сгиба через салфетку, проверьте пульс на лучевой артерии (должен сохраниться).

1

13

Попросите пациента сжать кисть в кулак, определите место венепункции

1

14

Обработайте место венепункции стерильными ватными шариками, смоченными спиртом (стерильными одноразовыми салфетками) 2 раза

1

15

Просушите 3-им стерильным шариком место венепункции.

1

16

Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи с помощью большого пальца левой руки

1

17

Пунктируйте вену иглой под углом 25 – 30 градусов к коже до ощущения попадания в пустоту. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя.

Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута.

1

18

Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.

Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным антисептическим раствором, извлечь иглу.

1

19

Пациента попросить прижать ватный шарик и удерживать его на локтевом сгибе в течение 5 минут. Наложить бактерицидный пластырь или давящую повязку.

1

20

Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе

1

Окончание процедуры

21

Сбросьте использованную иглу в непромокаемую емкость с дезинфицирующим раствором ( желтого цвета)

1

22

Поместите пробирку в специальный контейнер.

Организуйте доставку пробирок в контейнере в лабораторию

1

23

Обработайте стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологического режима

1

24

Снимите перчатки, сбросьте в емкость с дезинфицирующим раствором Вымойте и осушите руки

1

25

Сделайте соответствующую запись в медицинской документации

1

Экзаменационный билет № 14

Ситуационная задача № 1

Пациент Р. 56 лет обратился в здравпункт

Жалобы на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 1 года, когда стали беспокоить ноющие боли в правом подреберье, диспептические расстройства, периодически появляющаяся желтуха, кожный зуд.. Много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Анамнез жизни: родился в Москве, образование среднее. Работает грузчиком. Курит с 15 лет, алкоголь употребляет в течение многих лет. Гепатитом, брюшным тифом, холерой не болел.

При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести. температура 36,9⁰С Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены. Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез (умеренная гинекомастия). ЧДД 20 в мин. В легких при перкуссии коробочный звук, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, болезненная, плотная, поверхность неровная. Размеры печени по Курлову 14 -12 - 10 см. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная

Задание:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить , исходя из условий задачи

2. Какие дополнительные исследования следует провести пациенту для подтверждения диагноза?

Ситуационная задача № 2

Пациенту Р. 56 лет с циррозом печени

Задания:

1. Проведите топографическую перкуссию печени

2. Обучите пациента сбору мочи на диастазу .

1

2

Предварительный диагноз: Алкогольный цирроз печени, портальная гипертензия

Обоснование предварительного диагноза:

2

Жалобы:

• слабость, недомогание,

• тошнота, метеоризм,

• боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешностей в диете, при физических нагрузках,

• кожный зуд,

• носовые кровотечения

1

1

1

1

1

Анамнез заболевания

• Связь начала заболевания со злоупотреблением алкоголя

1

Анамнез жизни

• Наличие вредных привычек

• Злоупотребление алкоголем

1

Объективные данные:

Наличие синдрома желтухи: иктеричность кожных покровов, следы расчесов на коже из-за кожного зуда

1

Наличие печеночных знаков (стигм):

• красные губы, “печеночные” ладони и язык,

• сосудистые “звездочки”,

• гинекомастия, отсутствие оволосения в подмышечных областях

1

1

1

Наличие синдрома портальной гипертензии:

• увеличение в размерах живота,

• симптом «головы Медузы»,

• увеличение печени и селезенки

1

1

1

Увеличение размеров печени по Курлову

1

Наличие геморрагического синдрома:

1

Дополнительные исследования

Анализ крови клинический:анемия, лейкопения, тромбоцитопения

1

Анализ крови биохимический: гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипербилирубинемия. Повышение уровня АСТ, АЛТ, ЩФ

1

Анализ крови серологический на вирусный гепатит отрицательный

1

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и диффузные изменения печени, селезенки, увеличение диаметра портальной вены, наличие асцита

1

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода, желудка, признаки гастрита

1

Пункционная биопсия печени::

1

Кал на копрологию:признаки стеатореи, амилореи

1

Итого

25