88. Клиника итп. Диагностическое значение дополнительных методов исследования.

Клиническая картина

ИТП в большинстве случаев развивается в детском возрасте, главным обра­зом у дошкольников. До начала периода полового созревания среди больных ИТП мальчики и девочки встречаются одинаково часто, но среди старших школьников девочек уже в 2 раза больше. В раннем и дошкольном возрасте ИТП чаще развивается через 2-4 нед после перенесенных вирусных инфекций: появляются петехиально-пятнистые кожные геморрагии, кровоизлияния в сли­зистые оболочки, кровотечения. Характерными чертами пурпуры у детей яв­ляются:

полихромность (одновременно на коже можно обнаружить геморрагии разной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых);

полиморфность (наряду с разной величины экхимозами имеются пете-хии);

несимметричность;

4) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам (рис. 99). Типичным симптомом ИТП являются кровотечения (носовые, десневые, из

лунки удаленного зуба, у девочек пубертатного возраста маточные). Реже на­блюдают мелену, гематурию и другие кровотечения. Нетипичны и кровоизли­яния в суставы. Кровоизлияния во внутренние органы, мозг редкиг-(2-4% боль­ных) и обычно развиваются в первый месяц болезни у детей с обильной кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в сетчатку глаза.

тубулопатии-определение. Почечная глюкозурия, клинические проявления, диагностика.

ТП — группа заболеваний с нарушением мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. Различают первичные ТП, при которых транспорт тех или иных веществ нарушен преимущественно в мемб­ранах почечных канальцев, и вторичные ТП, когда канальцевые поражения — составная часть либо общего дефекта обмена веществ в организме, либо бо­лезней клубочков и других частей почки, распространившихся на канальцы. Первичные ТП, как правило, — основной диагноз (редко конкурирующий, сопутствующий), вторичные — осложнение основного заболевания.

Основными проявлениями тубулопатии являются расстройства водно-электролитного обмена (обезвоживание, дефицит в организме электролитов) и кислотно-основного состояния (КОС), поражения интерстициальной тка­ни почек (интерстициальный нефрит — ИН) с последующими нарушениями клубочкового аппарата, в совокупности приводящими к хронической почеч­ной недостаточности (ХПН), уролитиазу.

В данном разделе кратко изложены сведения об основных ТП. При пер­вичных ТП ведущим патогенетическим звеном нарушений могут быть:

изменения структуры мембранных белков-носителей;

энзимопатии — наследственно обусловленная надостаточность фермен­тов, обеспечивающих активный мембранный транспорт;

изменение чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов;

изменения общей структуры цитомембран клеток.

Почечная глюкозурия (почечный глюкодиабет). Связана с наследствен­ным дефектом ферментных систем проксимальных канальцев, обеспечиваю­щих реабсорбцию глюкозы. Частота болезни 2-3 на 10 ООО детей, наследова­ние по аутосомно-доминантному, реже аутосомно-рецессивному типу, ген картирован на 6-й хромосоме (6р21). В отличие от сахарного диабета почеч­ная глюкозурия характеризуется следующими особенностями:

повышенная экскреция глюкозы (от 2-5 до 100 г в сутки) наблюдается при нормальном содержании сахара в крови;

степень глюкозурии не зависит от поступления глюкозы с пищей, оди­накова днем и ночью;

сахарная кривая после нагрузки глюкозой не выявляет отклонения от нормы.

Экскреция моносахаров с суточной мочой у здоровых детей составляет 150-200 мг.

Клинические проявления патологии бывают лишь при тяжелых гипоглике-миях: мышечная слабость, чувство голода, полиурия, иногда задержка физи­ческого развития, а при длительном голодании — ацетонурия, гипокалиемия. Для диагностики заболевания важно идентифицировать выводимый сахар как глюкозу.

Дифференциальную диагностику заболевания проводят между сахарным диабетом, фруктозурией, пентозурией, канальцевым некрозом почек, вариан­тами глюкозоаминофосфатного диабета.

Специального лечения заболевание, как правило, не требует, но важно ра­ционально построить диету, не допуская как избытка, так и недостатка угле­водов, предупреждая гипогликемию.

угле­водов, предупреждая гипогликемию.

Прогноз — благоприятный.

Узелковый периартериит. Клиника. Начало заболевания обычно острое. Лихорадка носит неправильный характер. У детей различают две формы — кожную и системную. Типичным для первой формы является поражение кожи в виде самых разнообразных высыпаний, чаще геморрагического характера, в последующем на месте поражений могут возникать некрозы, атрофии и даже гангрена. При системной форме наряду с кожными высыпаниями наблюда­ются боли в животе, конечностях. Достаточно быстро присоединяется пора­жение внутренних органов. Характерным является поражение почек в виде гематурической формы нефрита со стойкой гипертензией, вовлечение в пато логический процесс сердца (миокардиты), желудочно-кишечного тракта (яз­венные поражения с возможными кишечными кровотечениями). Заболева­ние всегда сопровождается высокой лабораторной активностью.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с вторичными системными васку-литами (инфекционные, при злокачественных новообразованиях, гипокомп-лементемии и др.), а также васкулитами при других ревматических заболева­ниях, особенно при системной красной волчанке. В дифференциальной диагностике может помочь тот факт, что узелковым периартериитом болеют преимущественно мальчики.

Лечение

Препаратом выбора являются кортикостероиды в высоких дозах (2-3 мг/кг в сутки). При присоединении поражения внутренних органов уже на ранних стадиях может быть показано сочетанное использование кортикостероидов и циклофосфана, а также плазмаферез.

фосфат диабет. Клинические проявления, диагностика.

Фосфат-диабет. В основе заболевания лежит снижение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Наследуется по доминантному, сцепленно­му с Х-хромосомой (Хр22) типу с пониженной клинической экспрессивнос­тью у женщин. По данным Прадера, частота заболевания составляет 1 на 25 ООО новорожденных.

Патогенез фосфат-диабета пытаются объяснить:

1. повышенной чувствительностью эпителия канальцев почек к паратгор-мону;

2. первичным дефектом реабсорбции фосфатов в канальцах (энзимопа-тия);

3. синтезом в организме больного фосфатурических метаболитов витами­на D;

4. дефектом синтеза 1,25 (OH)₂D₃.

Клиническую картину, диагноз и лечение см. главу 5.

Дифференциальный диагноз проводят с другими вариантами гипофосфа-темического рахита, наследуемыми по аутосомно-доминантному типу (забо­левание проявляется у детей старше 3 лет и клинически протекает более мяг­ко, чем фосфат-диабет); аутосомно-рецессивному типу (характеризуется выраженной тяжестью скелетных аномалий, мышечной слабостью, гипокаль-циемией, незначительной фосфатурией и обусловлено нарушением абсорб­ции фосфора в кишечнике). Описан вариант гипофосфатемического рахита с повышенной чувствительностью к витамину D и развитием гипервитаминоза при лечении этим витамином. Поэтому непременным условием терапии ви­тамином D является периодическое проведение пробы Сулковича и при рез­ко положительном ее результате, полученном дважды, — отмена витамина D.

Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение поступления жел­чи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного ап­парата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом под­реберье. Различают два вида этой патологии: гипертоническую, при которой тонус сфинктеров желчевыводящих путей повышен, и гипотоничес­кую (гипотонически-гипокинетическую), при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены. Подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные.

Этиология

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводя­щих путей (ЖП):

• нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;

• перенесенный острый вирусный гепатит;

• конституциональные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;

• неврозы;

• пищевая аллергия;

• любая хроническая патология желудочно-кишечного тракта (особенно воспалительная);

• паразитозы желудочно-кишечного тракта, особенно лямблиоз;

• наследственная предрасположенность, хотя она все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;

• хронические очаги инфекции в организме (ЛОР-патология и др.);

• отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании про­дуктами промышленного консервирования;

— эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

Патогенез:

два основных фактора при­водят к расстройству моторики ЖП:

1. нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда — дисхо-лия (изменение состава желчи);

2. нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как цент­рального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и перифе­рического (при патологии желудочно-кишечного тракта по типу висце-ро-висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза. Установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтераль-ных гормонов (холецистокинин, мотилин и др.) при хронической пато­логии двенадцатиперстной и тонкой кишки, а также апудопатии.

Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактери­цидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дис-бактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вы­зывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. При преобладании то­нуса симпатического отдела нервной системы у больного характерны гипото­нические дискинезии (80% всех дискинезии), при парасимпатикотонии — ги­пертонические.

Клиническая картина

Клиника определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы нейроциркуляторной дисфункции: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость. Наряду с этим, дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии. При гипертонической дискинезии боли приступообразные, острые, но кратковременные. Чаще они связаны с эмоци­ональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. При гипотонической дискинезии боли тупые, ноющие, с чувством распирания в правом подреберье. Боли чаще постоянные, сочетающиеся с тошнотой, сни­жением аппетита, отрыжкой. Температура тела у детей нормальная, при кли­ническом анализе крови отклонений от возрастных норм, как правило, нет.

Острое воспаление желчного пузыря встречается у детей редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Этиология

Микробами-возбудителями являются кишечная палочка, стафило- и стрептококки, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка.

Патогенез

Инфекция проникает в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или восходящим энтерогенным путем. Важнейшим предрасполагающим услови­ем для возникновения острого холецистита является застой желчи в желч­ном пузыре, что у больных обусловлено аномалиями развития или дискине-зиями ЖП.

Классификация

Классификация подразумевает выделение катаральной, флегмонозной и гангренозной (деструктивной) форм острого холецистита у детей. Острое ка­таральное воспаление может завершиться водянкой желчного пузыря, а флег-монозное — гангреной, эмпиемой.

Клиническая картина

При типичном начале внезапно, в состоянии полного здоровья, часто но­чью, у ребенка повышается температура тела до фебрильной и появляются схваткообразные боли в правой половине живота, а иногда и по всему живо­ту. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иррадиация болей в спину, правое плечо, ключицу, лопатки и конечности у детей встречается редко. У половины больных наблюдается рвота и тошнота. Боли усиливаются в положении на правом боку. Часто отчетливо выражены явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия, а у некоторых больных — судороги, обмороки, менингеальные симптомы.

Желтуха при остром холецистите возникает примерно в половине наблю­дений. У У₃ больных, несмотря на значительные воспалительные изменения в желчном пузыре, температура тела нормальная.

При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в эпигастрии и в подреберье. Иногда локали­зация болезненности может быть не столь типичной. Как правило, положи­тельные симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи, Кера. Нередко положителен симптом Щеткина—Блюмберга.

При анализе крови у больных с острым холециститом выявляют лейкоци­тоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ. У 30% больных имеются преходя­щие изменения в моче в виде микрогематурии и микроальбуминурии (прояв­ление так называемой инфекционной почки).

Дифференциальная диагностика

По началу заболевания острый холецистит необходимо дифференцировать от аппендицита, эпидемического гепатита, правосторонней крупозной пнев­монии, острого гастрита, пиелонефрита, абдоминальной формы болезни Шен-лейна—Геноха, обострения хронического холецистита.

Течение

Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное. Повышенная температура тела и болевые приступы держатся несколько дней, а затем постепенно исчезают. Консервативной терапии вполне достаточно, и хирургическое вмешательство требуется крайне редко — лишь при подозре­нии на гнойный, флегмонозный или гангренозный холециститы, прорыв стен­ки желчного пузыря. Относительная доброкачественность течения острого холецистита у детей связана и с тем, что он в подавляющем большинстве слу­чаев некалькулезный.

Лишь у 30% детей острый холецистит излечивается окончательно. В боль­шинстве же случаев острый холецистит является проявлением хронического холецистита.

Лечение

В начале болезни назначают постельный режим, голод, обильное питье (чай с сахаром, минеральная вода, в дальнейшем назначают стол № 5), покой, ан­тибиотики (ампиокс, цефуроксим, цефамезин и др.), спазмолитические (ат­ропин, метацин, платифиллин) и аналгезирующие препараты (баралгин, про-медол с атропином и др.), инфузионную терапию, антиферментные препараты (контрикал и др.). Больного наблюдают совместно педиатр и детский хирург.

ХПН

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — клинический сим-птомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и изменением функции оставшихся действующих нефронов, что приводит к нарушению гомеостати-ческой функции почек, в частности, снижению СКФ более чем на 50%. По рекомендации IV Европейского конгресса педиатров-нефрологов, ХПН сле­дует диагностировать у детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей при наличии клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин на 1,73 м², уровня креатинина в сыворотке крови более 2 мг% (0,177 ммоль/л) и мочевины бо­лее 50 мг% (8,3 ммоль/л). При ХПН имеет место тотальное поражение функ­ции почек с нарушением гомеостаза. Осмолярность мочи при ХПН снижает­ся из-за уменьшения массы действующих нефронов.

Частота ХПН у детей Санкт-Петербурга 5 на 100 000 [Папаян А. В., Архи­пов В. В., 1997]. У детей до 5 лет наиболее частые причины ХПН (табл.152) — врожденные структурные, обструктивные аномалии, а после 5 лет — приоб­ретенные болезни, такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз, ХГН, гемолитико-уремический синдром, прогрессирующие наследственные нефропатии (наследственный нефрит, дисплазии почек и др.).

Патогенез

Прогрессирующее уменьшение массы действующих нефронов приводит к снижению резервных возможностей, прежде всего концентрационной способ­ности почек.

При гибели менее 50% нефронов почечную недостаточность можно выя­вить лишь при функциональных нагрузках. При склерозе 75-80% нефронов наблюдается потеря способности к гипертрофии со стороны действующих нефронов, которые функционируют по принципу осмотического диуреза: сни­ясается концентрационная способность, развивается полиурия, повышенное количество электролитов (натрия и калия) теряется с мочой. Эту стадию рас­ценивают как функционально компенсированную ХПН. При прогрессирова­нии заболевания, приведшего к ХПН и гибели более 90% нефронов, наступает стадия декомпенсации (терминальная), нарушение гомеостаза экстрацеллю-лярной жидкости (ЭЦЖ). Возникают гиперазотемия, ацидоз, гипергидратация, электролитные расстройства (гиперкалиемия, приводящая, в частности, к сер­дечным аритмиям, гипокальциемия, гипонатриемия), олигоанурия.

Следует подчеркнуть, что независимо от причины ХПН ее прогрессирова-нию способствует высокое содержание белка в диете и наоборот — низкобел­ковая диета задерживает прогрессирование ХПН. Персистирующая протеи­нурия и/или системная гипертензия любой этиологии также способствуют прогрессированию поражения почки за счет того, что повреждение эндотелия капилляров клубочков ведет к их склерозу. Несомненно, что медленные и латентные вирусные и другие инфекции (микоплазменные, хламидийная, гер­петические, энтеровирусные и др.) способствуют прогрессированию ХПН как за счет непосредственного повреждения почки и мочевых путей, так и развития иммунопатологических процессов. Однако до сих пор конкретных данных об этом мало. Дисбактериозы кишечника, запоры, хроническая патология желу­дочно-кишечного тракта также могут вносить свой вклад в прогрессирование ХПН, прежде всего, за счет эндотоксикоза.

Генез наиболее важных синдромов при ХПН следующий:

азотемия — самый точный из общепринятых критериев дефекта азотовы-делительной функции почек — уровень креатинина в сыворотке крови, так как он мало зависит от экстраренальных факторов (голодание, ко­личество белка в пище и др.);

электролитные расстройства развиваются в основном в связи с нарушени­ями функции канальцев, но лишь при уремии отмечается закономерность их нарушений — гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ги-пермагниемия и гипокальциемия, тогда как в более ранних стадиях ХПН у разных больных могут быть разнонаправленные изменения;

ацидоз обусловлен ограничением поступления кислых веществ в мочу, нарушением ацидо- и аммониогенеза канальцами, гиперхлоремией (у больных с наследственными и врожденными, особенно обменны­ми, нефропатиями возможен и алкалоз);

анемия — низкий синтез эритропоэтинов в юкстагломерулярном комплек­се, угнетение эритропоэза уремическими токсинами, укорочение про­должительности жизни эритроцитов, нарушение белковосинтетической функции печени и дефицит железа, кровопотери с мочой;

остеодистрофии — снижение образования в почках 1,25-дигидроксихо-лекальциферола, синтеза кальцитонина, а отсюда низкое всасывание кальция в кишечнике; гипокальциемия и ацидоз, гиперфосфатемия сти­мулируют активность околощитовидных желез, повышается уровень паратгормона, что, наряду с дефицитом кальцитонина, обеспечивает мо­билизацию кальция из кости, остеодистрофию;

гипертензия вызвана, с одной стороны, дефицитом синтеза почкой проста-гландинов, гипергидратацией и гиперволемией, задержкой натрия, с другой — гиперпродукцией ренина в юкстагломерулярном аппарате, что при недостатке ингибитора или избытке акцелератора ренина в плазме приводит к образованию комплекса ренина и ангиотензиногена с обра­зованием вначале неактивного вещества ангиотензина I, который под влиянием конвертирующего энзима переходит в вазопрессорное веще­ство — ангиотензин II.

Считают, что гиперфосфатемия и ацидоз развиваются при снижении СКФ менее 30%, а гиперкалиемия — если СКФ менее 10% от нормы, тогда как ги-перкреатининемия — при СКФ менее 50%.

Классификация

Классификация ХПН предусматривает выделение 4 стадий:

I стадия — компенсированная (полиурическая) — уменьшение резервных возможностей почек (при применении нагрузочных проб) без нарушения го-меостатических констант (impaired renal function — IRF);

II стадия — субкомпенсированная — стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных функций почек (chronic renal insufficiency — CRI);

3. стадия — декомпенсированная — стадия отчетливых признаков ХПН (chronic renal failure — CRF);

4. стадия — терминальная, уремическая стадия со свойственной ей олиго-анурией, поражением ряда органов и систем (end-stage renal disease).

Клиническая картина

В I стадии (полиурической) клиника определяется тем заболеванием, ко­торое привело к ХПН (табл.153). Может выявляться никтурия.

Третья стадия характеризуется анорексией, нарастающими неврологичес­кими изменениями (апатия, мышечная слабость или мышечные спазмы, че­редующиеся с возбуждением, головные боли, ухудшение зрения, судороги, в том числе и как следствие тетании), сухостью и зудом кожи, геморрагиями и некрозами на коже и слизистых оболочках, диспепсией, болями в костях и суставах, деформацией костей, шумным дыханием, нарастающей симптома­тикой отека легких и нарушений сердечно-сосудистой деятельности с бради-кардией и гипертензией. В терминальной стадии появляются запах мочеви­ны изо рта, стоматит, фарингит, перикардит и плеврит, отек легких и, наконец, развивается кома.

Лечение

При ХПН I стадии лечение должно быть направлено на основное заболе­вание и в связи с недостаточностью функции почек является симптоматичес­ким. В стадии П_а назначают диету по типу стола № 36 (количество белка ог­раничивается до 1,5 г/кг). При высоких цифрах азотемии назначают строгую диету с суточным количеством белка 0,6-0,7 г/кг, но достаточной энергети­ческой ценностью, то есть рацион должен быть обогащен углеводами и жира­ми. Этим задачам отвечает диета Джиордано—Джиованнетти, из которой пол­ностью исключены мясо, рыба, творог.

Для детей 11-14 лете ХПН разработан вариант диеты Джиордано—Джио­ваннетти: первый завтрак — омлет из 2 желтков, винегрет (200 г), чай (200 г) и безбелковый хлеб (30 г) с маслом (15 г); второй завтрак: пастила (30 г), яб­локи печеные (180 г), сок виноградный (100 г); обед —суп фруктовый с рисом (300 г), каша пшеничная с изюмом (200 г), кисель из свежих фруктов (200 г), хлеб безбелковый (40 г) с маслом (10 г); полдник — свежие фрукты (200 г); ужин — картофель жареный, яблоки (210 г), чай с сахаром (200 г), пастила (30 г), хлеб безбелковый (30 г), масло сливочное (15 г). Рекомендуют перево­ дить ребенка на эту диету уже при уровне остаточного азота 30 ммоль/л, то есть в стадии П_а ХПН. По мере уменьшения азотемии количество белка в ди­ете увеличивают до 1-1,5 г/кг в сутки. Количество соли в рационе зависит от наличия гипертензии, отеков, суточного диуреза и экскреции натрия (баланс должен быть нулевым), так как ограничение соли в момент полиурии может привести к гипонатриемии. При гипокалиемии в диету вводят продукты, бо­гатые калием (бананы, урюк, изюм, чернослив). Учитывая особенности дие­ты и болезни, всем больным с ХПН назначают витамины В_с, В₍, В₂, Е, В₆ в дозах, превышающих физиологические потребности в 4 раза.

Симптоматическую терапию проводят следующим образом. При ацидо­зе — ежедневное введение гидрокарбоната натрия (0,5-2 ммоль/кг в сутки). При гипертензии — бессолевая диета, каптоприл (энап), диазоксид, препара­ты раувольфии, сс-метилдопа, гемитон и другие гипотензивные препараты в сочетании с мочегонными (фуросемид). При остеопатии и гипокальциемии — препараты кальция внутрь в возрастающих дозах (под контролем уровня каль­ция в сыворотке крови), витамин D (4000-40 000 МЕ/сут) под контролем реакции Сулковича. При анемии — трансфузии эритроцитной массы при уровне гемоглобина ниже 50 г/л, но эффект от них нестойкий. В последние годы доказана эффективность лечения больных анемией при ХПН препара­тами эритропоэтина.

Регулярный гемодиализ при ХПН у детей необходимо начинать в стадиях III—IV при уровне креатинина в сыворотке крови более 0,528 ммоль/л и кли­ренсе эндогенного кретинина менее 10 мл/мин на 1,73 м². Гемодиализ прово­дят 2-3 раза в неделю по 3,5-4 ч. На фоне регулярных гемодиализов строгих ограничений белка в диете не требуется, но необходимо снижение количества жидкости и менее строгое ограничение натрия.

При интеркуррентных заболеваниях, сопровождающих ХПН, возможно резкое ухудшение состояния — почечная недостаточность острого периода (нарастание отеков, анемии, азотемии, резкое ухудшение общего состояния). У таких больных гемодиализ — единственная рациональная тактика. Иногда 1-2 сеансов достаточно для стабилизации клинико-лабораторных данных.

Трансплантация почки должна предусматриваться для больных с ХПН, находящихся на регулярном гемодиализе. Имеются данные о больных, у ко­торых уже 20 лет хорошо функционирует трансплантат.

хронический бронхит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Распространённое хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями.

Как самостоятельное заболевание у детей хронический бронхит возникает редко, в то же время хронический бронхит - облигатный признак почти всех хронических заболеваний лёгких, в том числе пороков развития и наследственных заболеваний. Как самостоятельное заболевание его диагностируют только после исключения муковисцидоза, других наследственных заболеваний лёгких, врождённых пороков развития бронхов и лёгких, иммунодефицитных состояний и др.

Этиология и патогенез

Считают, что существенную роль в развитии хронического бронхита могут играть частые ОРВИ, вызывающие у некоторых детей глубокое повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов. Это нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует контаминации дыхательных путей микробной флорой. Поддерживают воспалительный процесс очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение придают повторяющимся воздействиям факторов агрессии окружающей среды: пассивному курению, ксенобиотикам и поллютантам, неблагоприятным метеорологическим условиям.

Клиническая картина

Наиболее характерный признак хронического бронхита - длительный кашель, сухой в период ремиссии, влажный - при обострении. Длительность обострений составляет 2-3 нед и более. Мокрота обычно слизисто-гнойного характера, количество её невелико, дети с трудом её откашливают. Лихорадка непостоянная, невысокая. В лёгких выслушивают распространённые сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы без чёткой локализации. Количество хрипов увеличивается при обострении, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев и в период ремиссии.

Лабораторные и инструментальные исследования

В периферической крови при обострении хронического бронхита обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют умеренно выраженные обструктивные нарушения. На рентгенограммах органов грудной клетки лёгочный рисунок усилен как при обострении, так и в период ремиссии. Стенки бронхов утолщены. В отличие от хронической пневмонии, при хроническом бронхите отсутствуют признаки локального пневмосклероза. При бронхоскопии в период обострения определяют катаральный или катарально-гнойный распространённый эндобронхит без чёткой локализации. На бронхограммах грубые деформации бронхиального дерева отсутствуют.

Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всём их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению мукоцилиарного очищения бронхов. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов.

Выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты "золотого стандарта": пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Антибактериальная терапия бронхитов у детей

Основные возбудители Антибиотики выбора Альтернативные антибиотики

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Амоксициллин или макролиды внутрь

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae* Moraxella catarrhalis Амоксициллин / клавуланат Цефалоспорины II поколения внутрь, III поколения –парентерально

Для детей в возрасте от 2 до 12 лет (с массой тела примерно 13-37 кг) суточная доза составляет 20-30 мг/кг амоксициллина и 5-7,5 мг/кг клавулановой кислоты. Обычно это составляет: для детей 2-7 лет (масса тела около 13-25 кг) - по 125/31,25 мг 3 раза в сутки; для детей 7-12 лет (масса тела 25-37 кг) - по 250/62,5 мг 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза - 60 мг/кг амоксициллина и 15 мг/кг клавулановой кислоты).

Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и относительно низкой токсичности. Среди препаратов для перорального приёма наибольшее клиническое значение при бронхитах имеет цефуроксим аксетил. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме "ступенчатой" терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутривенно, внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия - производные цистеина - тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина - бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, при этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением её объёма.

Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа разнородных пер­вичных гломерулопатий, характеризующихся персистирующими прогресси­рующими воспалительными, склеротическими и деструктивными процесса­ми с последующим поражением и других отделов нефрона, в частности, и тубуло-интерстициальным склерозом.

Этиология

В настоящее время нет сомнений в том, что ХГН, как правило, является первично-хронической болезнью, то есть заболеванием sui generis. И все же нельзя исключить, что нерациональная лекарственная терапия (длительный прием нефротоксических медикаментов, полипрогмазия, злоупотребление гепарином, нестероидными противовоспалительными препаратами при лече­нии ОСГН, отсутствие антибактериальной терапии при стрептококковой ин­фекции и др.), хронические очаги инфекции, персистирующие вирусные ин­фекции, чрезмерные антигенные нагрузки (сочетанные и рецидивирующие инфекции, повторные введения иммуноглобулинов, неправильно проводи­мые профилактические прививки), тяжелые полигиповитаминозы, охлажде­ния, нерациональное питание при ОСГН или после его перенесения не имеют отношения к трансформации его в ХГН. Нам это кажется бесспорным, а по­этому столь важно рациональное поэтапное лечение больных ОСГН.

В то же время у большинства больных детей с ХГН в анамнезе нет ОСГН, а соответственно и этиология ХГН у них остается не ясной. В последние годы особо подчеркивают роль латентных и медленно текущих инфекций в этио­логии ХГН — гепатита В, цитомегалии, парагриппозной и др.

Патогенез

Определяющая роль иммунопатологического процесса в патогенезе ХГН У большинства детей не вызывает сомнений. При этом решающее значение может иметь либо повреждение почки, ведущее к длительному и массивному поступлению почечных антигенов в кровоток (вызванному как иммунологи­ческими причинами — иммунными комплексами, аутоантителами, цитоток-сическими лимфоцитами, так и неиммунными — нестабильностью мембран нефрона, повреждением гистогематического барьера разными факторами, в том числе лекарствами, дисплазией почек разного генеза), либо расстройства иммунологической реактивности, при которых возможен аутоиммунный про­цесс к неповрежденной ткани (чаще это системные болезни, при которых по­ражение почек вторично, то есть является одним из проявлений болезни).

Персистирующие вирусные инфекции могут вызвать оба процесса, так как у определенных индивидуумов они могут интенсивно повреждать почку, а также обладают способностью угнетать функцию Т-супрессоров, макрофагов. Дефицит Т-супрессоров может быть наследственно обусловленным. Длитель­ная циркуляция у человека микроорганизмов и их антигенов может быть пре­допределена генетически, если человек гомозиготен по 1г-генам, определяю­щим слабый иммунный ответ. Генетически детерминированный антигенный состав почки, свойства ее клеточных мембран, от которых зависит, в частно­сти, стабильность гистогематического барьера, способность стрептококков, вирусов повреждать этот барьер и вызывать выход «скрытых» почечных ан­тигенов в кровоток, врожденные и приобретенные почечные дисплазии — факторы, предрасполагающие к ХНГ.

Изучают роль и других наследственных иммунодефицитов, в частности, системы комплемента в генезе рецидивирующих заболеваний почек. Извест­но, что недостаточность С1г, С4, С2, С5 компонентов комплемента может про­являться как системная красная волчанка, как волчаночноподобный синдром или сегментарным мезангио-пролиферативным ГН.

Классификация

Различаются клинические формы течения:

1. гематурическая,

2. отечно-протеинурическая (нефротическая),

3. смешанная.

Морфологическая классификация приведена выше.

При ХГН наиболее часто обнаруживают мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA-нефропатию, мембран оз-ную нефропатию. По стадиям заболевания выделяют гломерулонефрит без нарушения функции почек, с транзиторным нарушением их функции, ХПН (I, II, III стадии).

Клиническая картина

При гематурическом варианте течения иногда начало болезни неясно: при плановом обследовании или после перенесенного заболевания в анализах мочи обнаруживают микрогематурию и небольшую протеинурию. Эритроци­ты — выщелоченные, реже свежие, покрывают все поля зрения (либо количе­ство их невелико), но при пробе Аддиса суточная эритроцитурия при повтор­ных обследованиях выше 1-2 млн. Жалоб ребенок обычно не предъявляет, артериальное давление нормальное, а функциональные пробы почек не вы­являют отклонений от нормы. Нередко у больных находят скрытые очаги инфекции (хронический тонзиллит и др.), небольшую анемию. При тщатель­ном сборе анамнеза иногда удается установить, что больной в прошлом пере­нес острую нефритическую атаку.

Как правило, изолированный мочевой синдром очень стойкий, и гематурия полностью на длительный срок не исчезает, хотя интенсивность ее меняется. Волнообразное течение изолированной гематурии характерно для болезни Бер-же. Нередко изолированный гематурический синдром без какой-либо клини­ки держится в течение 10-15 лет. Периодически у некоторых больных могут быть жалобы на нерезкие боли в пояснице, отеки, боли в животе, утомляе­мость, головную боль. Иногда пациенты бледны, у них обнаруживают ане­мию, повышение артериального давления. При стойкости симптомов речь идет уже о развитии ХПН. При биопсии почек обычно находят мезангио-про-лиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатию.

При отечно-протеинурической форме симптоматика гораздо более отчет­ливая и диагностика ее при плановом обследовании уже достаточно редка. Ос­новными симптомами болезни являются массивная протеинурия (более 3%о при обычных анализах мочи) и разной выраженности отеки. Не всегда имеется четкая связь между тяжестью протеинурии и отечного синдрома. Эта форма ХГН чаще имеет острое начало: после перенесенной респираторной инфекции, ангины, охлаждения, вакцинации, а иногда и внешне беспричинно развивается клиника острого нефрита с массивной протеинурией. Несмотря на лечение, существенного обратного развития протеинурии и отеков не происходит, хотя гипертензия и азотемия обычно исчезают. Развиваются гипопротеинемия, ги­перлипидемия и другие симптомы, изложенные в разделе «Нефротический син­дром». При биопсии почек типичен мезангио-пролиферативный гломерулит. Заболевание протекает длительно, волнообразно, с выраженной склонностью к интеркуррентным инфекциям. Длительное время азотовыделительная фун­кция почек не нарушается, но в конце концов наступает ХПН.

Смешанная форма ХГН (сочетание гематурии, отеков, гипертензии, мас­сивной протеинурии) протекает особенно неблагоприятно, рано развивается ХПН. Обычно начало болезни протекает как острый нефрит, но курабель-ность процесса невелика. К упомянутой выше симптоматике присоединяют­ся проявления гипертензии: боли в пояснице, головная боль, головокруже­ние, раздражительность или вялость, ухудшение зрения. Иногда паралич лицевого нерва может быть единственным проявлением тяжелой гипертен­зии. Гипертензионной энцефалопатии может предшествовать (или сопровож­дать ее) рвота, гиперрефлексия, атаксия и очаговые или генерализованные судороги. Границы относительного сердечного притупления расширены вле­во, часто выслушивают систолический шум на верхушке. У больного часто отмечают анемию. При рентгенографии обнаруживают сердце в виде «сидя­чей утки», на ЭКГ — признаки перегрузки левого желудочка. Артериальное давление значительно превышает возрастные нормативы (максимальное дав­ление в мм рт. ст. = 90 + 2п, где п — число лет, минимальное = '/₂ максималь­ного + 10). Результаты исследования глазного дна свидетельствуют о нали­чии гипертонической ангиоретинопатии. При этом течении хронического нефрита ХПН наступает через 1-2 года болезни, а то и раньше. При биопсии почек обычен пролиферативно-фибропластический гломерулит.

Диагноз

ХГН диагностируют на основе комплекса клинико-лабораторных иссле­дований, объем которых изложен в аналогичном разделе, посвященном ОГН. Диагностику стадий ХПН см. ниже. Больных с нефротическим синдромом необходимо обследовать на НВ -антигенемйю, цитомегалию или определить у них уровень соответствующих антител. В. И. Наумова у 69% детей с ХГН нашла НВ-инфекцию.

В нефрологических центрах при торпидном течении нефропатии, несмот­ря на комплексную терапию (особенно при сочетании нефрологического син­дрома с гипертензией), при подозрении на амилоидоз и почечный дизэмбрио-генез делают биопсию почки. Биопсия противопоказана при III стадии ХПН, кистах и опухолях почки, туберкулезе почки, паранефрите и пиелонефрите, аневризме печеночной артерии, единственной или сморщенной почке и подо­зрении или выявлении геморрагического диатеза (чаще тромбоцитопатии), артериальной гипертензии с минимальным АД более 90 мм рт. ст.

Смысл биопсии заключается в уточнении диагноза, то есть в выявлении морфологического типа поражения почек, а отсюда и в решении вопроса о целесообразности назначения глюкокортикоидов, цитостатиков (иммунодеп-рессантов). Световая, электронная и иммунофлюоресцентная микроскопия биопсийного материала позволяют говорить и о прогнозе нефропатии. Выяв­ление гипоплазии и дизэмбриогенеза почечной ткани делают практически бес­смысленным терапию иммунодепрессантами, так как повреждающий эффект их велик, а положительного влияния лечения, конечно, не будет. При НС, ос­ложнившем течение ГН с фокальным и диффузным склерозом, лобулярными и экстракапиллярными изменениями (клинически у таких больных всегда есть гипертензия), неэффективно изолированное назначение глюкокортикоидов. Противопоказаны глюкокортикоиды и при амилоидозе, инфекциях, опухолях. Мембранозный, диффузный фибропластический и экстракапиллярный типы изменений могут служить показанием для раннего назначения комбинации: цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты.

Дифференциальный диагноз

ХГН особенно часто дифференцируют от хронического пиелонефрита, учитывая то, что лейкоцитурию нередко выявляют у больных с гломеруло-нефритом за счет интерстициального поражения. Систематические посевы мочи, тесты на степень бактериурии, иногда внутривенная урография позво­ляют поставить правильный диагноз. Лейкоцитурия при ХГН может быть и при отсутствии микробно-воспалительного процесса в почке, то есть без пие­лонефрита.

Наличие лиц с заболеваниями почек среди прямых родственников ребен­ка, наличие дизэмбриогенетических стигм, отставание ребенка в росте, сни­жение слуха, торпидность процесса к терапии направляют врача на поиски данных, указывающих на наследственный нефрит или почечный дизэмбрио-генез. Если у больного помимо поражения почек имеются артропатии, кож­ные изменения, лихорадка, необходимо исключить системную красную вол­чанку. Лица с HLA В8, DRw3, DR3, SC01, Sw7 предрасположены к системной красной волчанке, а при дефиците С2 высока частота HLA Dw2, В18. При изолированной стойкой гематурии проводят дифференциальную диагности­ку с почечнокаменной болезнью, опухолями, туберкулезом почек, наслед­ственным нефритом, поражениями почечных сосудов, осложнениями лекар­ственной терапии.

Лечение

Терапия должна быть строго идивидуалъной в зависимости от формы бо­лезни, наличия и стадии почечной недостаточности, сопутствующих заболе­ваний и осложнений. Всегда врач должен оценить активность процесса, воз­можность прогрессирования болезни и после этого взвесить риск тех или иных активных медикаментозных схем терапии. Приступая к активной терапии, необходимо быть уверенным в том, что риск побочных эффектов, осложне­ний (как ближайших, так и отдаленных) гораздо меньше, чем возможность замедления или остановки прогрессирования ХГН. К сожалению, именно для больных с ХГН в литературе существует обилие зачастую взаимно противо­речащих рекомендаций, что и диктует целесообразность биопсии почек при установлении диагноза ХГН. Однако и после оценки результатов биопсии по­чек терапия все же больше определяется клиническим вариантом болезни. Единство взглядов существует лишь на необходимость комплексной четы-рехкомпонентной терапии при БПГН, мезангио-пролиферативном ГН. Если говорить о базисной терапии больных с ХГН, то она включает диету, фитоте­рапию, поиски и рациональное лечение сопутствующих заболеваний и ослож­нений.

Диета зависит от функционального состояния почек. При отсутствии на­рушения функции почек целесообразно некоторое ограничение поваренной соли (не более 30-35 мг/кг в день), исключение из питания всех продуктов промышленного консервирования, грибов и блюд из них, мясных и рыбных бульонов, пряностей, копчений, солений, продуктов, содержащих много гис-тамина или вызывающих его освобождение. Таким образом, ограничения в диете лишь качественные. В период обострения у детей с гематурическим ва­риантом ХГН диету строят по типу назначаемой при ОГН.

При обострении у больных с гематурической и смешанной формами тече­ния рекомендуют бессолевую малобелковую диету (суточное количество бел­ка около 1 г/кг), то есть стол № Зс. Однако расширение диеты и увеличение белковых нагрузок проводят более медленно, чем при остром нефрите. Осо­бенно это относится к больным с азотемией. Длительность строгого ограни­чения поваренной соли зависит от степени гипертензии, выраженности оте­ков. Принципы жидкостной нагрузки те же, что при ОГН.

Режим зависит от общего состояния больного, выраженности гипертензии и отеков. Необходимо помнить, что длительное обездвиживание больных не­рационально, ибо при ХГН имеется деминерализация костей, усиливающая­ся при отсутствии движений. Постельный режим назначают лишь при тяже­лом состоянии больных в период обострения.

Фитотерапия. Н. Г. Ковалева на основании многолетнего собственного опыта рекомендует следующий сбор для больных с хроническими заболева­ниями почек: лаванда колосовая; трава — 10 г, смородина черная, лист — 10 г; береза белая, лист — 10 г; будра плющевидная, трава — 10 г; можжевельник обыкновенный, плоды — 10 г; хмель обыкновенный, шишки — 10 г; роза крым­ская, лепестки — 10 г; толокнянка обыкновенная, листья — 20 г; буковица ле­карственная, трава — 20 г; брусника, лист — 20 г; подорожник большой, лист — 20 г; крапива двудомная, трава — 30 г; шиповник коричневый, плоды толче­ные — 40 г; земляника лесная, плоды — 60 г; хвощ полевой, побеги — 60 г. За­варить 5-6 г сбора 500 мл кипятка, томить 30 мин, не кипятить; принимать по 50-150 мл 3 раза в день за полчаса до еды теплым. По мнению Н. Г. Ковале­вой, настой можно принимать длительное время (месяцы и годы), обязатель­но под контролем анализов мочи.

Санация хронических очагов инфекции, лечение холецистопатий и других сопутствующих заболеваний — важное звено терапии больных. При этом важ­но избежать нефротоксических медикаментов, не применять у-глобулин, пре­параты крови, избыточной витаминотерапии, то есть средств, которые резко активизируют иммунокомпетентную систему. При выявлении персистирую-щих вирусных инфекций усилия должны быть направлены на лечение их (ин-терфероны или интерфероногены, иммуномодулирующая терапия, специфи­ческие химиопрепараты и др.).

Симптоматическая терапия аналогична той, которая изложена в разделе «Острый диффузный гломерулонефрит».

Медикаментозное лечение. Глюкокортикоиды изолированно при ХГН не применяют. При морфологически мембранозном гломерулите (с постепенным развитием клинической симптоматики, сводящейся, в основном, к протеину­рии и отекам) целесообразно некоторое время диетическое лечение с добав­лением курантила (10 мг/кг в сутки в 3 приема) или индометацина (3 мг/кг в сутки в 3 приема), но если имеются даже начальные признаки почечной недо­статочности или гипертензия, то целесообразна комплексная терапия глюко-кортикоидами, цитостатиками и антиагрегантом. Из иммунодепрессоров в последние годы все больше рекомендуют циклоспорин А в дозах 3-10 мг/кг в сутки, то есть постепенно повышая дозу, под контролем уровня препарата в крови, который не должен превышать 400-450 нг/мл. Циклоспорин обладает нефротоксичностью, вплоть до развития необратимой ОПН. Из других цито­статиков назначают циклофосфамид или азатиоприн, хлорабуцил.

Мезангио-пролиферативный ХГН при первой атаке НС лечат глюкокорти-коидами, при повторных с помощью 4-компонентной терапии (глюкокорти­коиды + цитостатик + гепарин + антиагрегант).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — наиболее резистентная к те­рапии форма ХГН, а потому есть две точки зрения:

1. поддерживающая и симптоматическая терапия,

1. активная комплексная 4-компонентная терапия с периодическими кур­сами пульс-терапий глюкокортикоидами.

Хронический облитерирующий бронхиолит — заболевание, являю­щееся последствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологичес­ким субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного крово­тока и развитию вздутия легких. 1% от больных с хроническими и реци­дивирующими заболеваниями органов дыхания.

Этиология острый бронхиолит развивался при тяжелой респираторно-синцитиальной инфек­ции, на фоне аденовирусной инфекции, реже гриппа и кори, либо на первом, либо на втором году жизни.

Патогенез При «констриктивном» бронхиолите фиб­роз и рубцовые изменения локализуются преимущественно в терминальных бронхиолах, что приводит к ограниченным участкам пневмосклероза и раз­витию в непораженных легочных структурах «воздушных ловушек» со взду­тием этих участков легкого. Одновременно развивается эндартериит, что на­ряду с механическим препятствием капиллярному кровотоку из-за участков склероза и воздушных ловушек приводит к уменьшению легочного кровото­ка, формированию легочного сердца. При «пролиферативном» варианте фиброзирующий и склерозирующий процесс распространяется че­рез альвеолярные ходы и возникает «облитерирующий бронхиолит с органи­зующейся пневмонией» — на рентгенограмме грудной клетки имеются диффузные пятнистые интерстициальные изменения, а при функциональных исследованиях — выраженные рестриктивные и/или обструктивные наруше­ния вентиляции в зависимости от степени вовлечения альвеол в патологичес­кий процесс, а также гипоксемия из-за нарушения диффузионной способнос­ти легких.

Клиника Проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степе­ни выраженности, наличием стойкой локальной крепитации и мелкопузыр­чатых хрипов. Критерии диагностики: рентгенологические признаки повышенной прозрачности легочной ткани и сцинтиграфически — резкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких. Т. В. Спичак и соавт. (1997) выделяют 4 варианта хронического облитери­рующего бронхиолита: односторонний «тотальный» (синдром Маклеода; у 28 детей); односторонний «очаговый» (у 49 детей); двусторонний «очаговый» (у 7 детей); «долевой» (у 5 детей).

Лечение Патогенетической терапии не существует. Обычно назначают глюкокортикостероиды. Показана климатотерапия (высокогорные курорты и др.), массаж и лечебная гимнастика, закаливание, разнообразное, обогащенное витаминами и микроэлементами с повышенной калорийностью питание, периодическое ле­чение в местных санаториях, антиоксиданты, фитотерапия, периодические курсы адаптогенов. Офор­мляют инвалидность. Больного хроническим облитерирующим бронхиоли­том постоянно наблюдает пульмонолог.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническое полисиндром-ное забрлевание, обусловленное повреждением слизистой оболочки тонкой кишки белком злаковых глютеном. Глютен содержат пшеница, рожь, ячмень, овес. Белки злаков имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины и глютенины. Последние две называются «глютен».

Этиология

Целиакию наследуют по аутосомно-доминантному типу. Выявлена основ­ная мутация гена, расположенного на 6-й хромосоме. Установлена связь меж­ду целиакией и некоторыми антигенами HLA-системы II класса. Класс II глав­ного комплекса гистосовместимости включает полиморфные мембранные гликопротеиды, которые обеспечивают функциональное взаимодействие между клетками в процессе иммунного ответа. Они кодируются в коротком плече 6-й хромосомы, являясь продуктами HLA-D региона. Гликопротеиды II класса расположены на поверхности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и выполняют функции рецепторов, распознавая антигены (в данном случае глютен) и запуская дальнейший иммунологический процесс. Для глютено-вой болезни характерно наличие гаплотипов HLA — A1-B8-DR3 и B44-DR7. Проводится дальнейшая детализация ассоциации глютеновой энтеропатии с антигенами HLA и определением фрагментов антигенов этой системы. Наи­более часто встречающимися ассоциированными с целиакией аллелями яв­ляются DQA1*0501, DQB1*0201 и DRB1*04.

Патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен.

Существуют 4 теории целиакии:

1. Ферментативная.

2. Вирусная.

3. Паторецепторная.

4. Иммунологическая.

Ферментативная теория предполагает первичный ферментативный де­фект энтероцитарных пептидаз. В тонкой кишке не существует какого-либо фермента, специфично воздействующего на глютен. Тем не менее, добавле­ние в эксперименте к культуре ткани энтероцитов больного целиакией раз­личных пептидных цепочек выявило повреждающее воздействие лишь опре­деленной последовательности аминокислот (pro-ser-gln-gln и gln-gln-gln-pro). Поэтому существует точка зрения, что, возможно, при целиакии имеется опре­деленный врожденный дефект дипептидаз, отщепляющих молекулу пролина от молекулы глютамина. В период активной клинической манифестации цели­акии, действительно, обнаруживают снижение пептидазной активности тонкой кишки, но после назначения диеты она полностью нормализуется, что ставит под сомнение первичный характер существующего ферментативного дефекта.

Вирусная теория основана на обнаружении у 90% больных целиакией по­вышенного титра антител к аденовирусу типа 12. Однако анамнестической связи начала клинической манифестации болезни с перенесенной вирусной инфекцией у большинства больных установить не удается, к тому же титр антивирусных антител снижается после назначения аглютеновой диеты. Возмож­но, положительные результаты серологической реакции связаны с антигенным сходством аденовируса с глютеном. Действительно, при анализе пептидных цепочек глиадина и аденовируса обнаружена одинаковая последовательность 12 аминокислот.

Паторецепторная теория предполагает нарушение состава гликопротеи-дов на поверхности эпителия тонкой кишки, которое приводит к повышен­ной чувствительности ее к воздействию глютена. Действительно, введение глютена больным целиакией, находящимся на диете, вызывает немедленную активацию моторики кишки, а гистологически подтвержденное снижение высоты кишечных ворсин происходит уже в течение первых суток.

Иммунологическая теория является наиболее обоснованной на сегодняш­ний день. Она подтверждается обнаружением в крови больных целиакией антител к глютену, а также некоторых других иммунологических маркеров, в частности аутоантител к структурам энтероцита — эндомизию, ретикулину, тканевой трансглютаминазе. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов тонкой кишки у больных целиакией, по сравнению со здоровыми, увеличено количество интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) и, если в норме доминируют ИЭЛ с рецепторами-сф, то при целиакии возрастает чис­ло ИЭ71 с рецепторами-уб. Предполагают, что последние клетки обладают цитотоксичностью и способны самостоятельно распознавать антиген и выра­батывать IL-2. Субпопуляции лимфоцитов представлены, в основном, CD4+ CD8-, но после нагрузки глютеном может нарастать количество CD25+, несу­щих рецепторы к IL-2.

Клиника

Клиническая картина целиакии очень разнообразна. Различают 3 формы заболевания:

• Типичная (классическая).

• Атипичная (малосимптомная).

• Латентная (бессимптомная).

Количество атипичных и латентных форм существенно превышает часто­ту типичных, целиакия напоминает некий айсберг, верхушку которого состав­ляют типичные формы, а большая его часть (атипичные и латентные формы) скрыты под водой.

Реализация генетической предрасположенности в заболевание происходит после встречи с глютеном, чаще после введения прикорма — манной или ов­сяной каши. Обычно болезнь протекает скрыто какое-то время, так как тон­кая кишка имеет достаточно высокие компенсаторные возможности, и кли­ническая манифестация может появиться лишь после дополнительного про­воцирующего воздействия. Роль последнего могут играть инфекции, чаще кишечные. Время появления симптоматики зависит от сроков введения глю­тена в пищу и его количества. Чем раньше введен глютен и чем больше он потребляется, тем раньше и тяжелее проявятся клинические симптомы бо­лезни.

Типичная форма проявляется клинически через 1-4 мес после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Она характеризуется 3 основными симптомами:

1. Полифекалией (стул обычно 2-5 раз в день, кашицеобразный, обиль­ный, иногда пенистый, с жирным блеском, зловонный, плохо отмывает­ся, окраска его вариабельна)

2. Увеличением живота, которое наблюдается постоянно, при этом живот остается мягким, выявляют симптомы псевдоасцита. Педиатры иногда ошибочно трактуют этот симптом как проявление рахита, а родители думают, что он указывает на хорошее питание.

3. Отставанием в росте. Этот симптом появляется не сразу, сначала роди­тели замечают недостаточные весовые прибавки — ребенок, который хорошо развивался в первое полугодие жизни, к году снижает темпы развития и отстает от сверстников. Впоследствии к дефициту массы присоединяется дефицит роста, после 2 лет он является важнейшим симптомом, болезни. При этом костный возраст может отставать от пас­портного.

Наряду с тремя основными симптомами у детей с целиакией обычно име­ются и другие, которые могут быть весьма вариабельны. Нередки проявления местного энтерального синдрома в виде болей в средних отделах живота, тошноты, отрыжки, нарушений аппетита, но еще чаще — симптомы, связан­ные с нарушением всасывания витаминов, микроэлементов, минералов:

• боли в костях (чаще в нижних конечностях), у некоторых детей могут возникать переломы костей при незначительной травме, часто гипо-кальциемия,

• нарушение эмали зубов и ранний кариес,

• сухие редкие ломкие волосы, иногда тонкие и тусклые,

• сухость и истончение кожи,

• мышечная гипотония, нарушения осанки,

• вид «несчастного ребенка»,

• агрессивность или быстрая утомляемость и вялость,

• анемия, связанная с дефицитом железа и витаминов,

• кровоточивость десен,

• пигментация открытых участков кожи,

• атрофический глоссит,

• ангулярный стоматит.

В пубертатном периоде может наблюдаться отставание в половом разви­тии, у девочек — дисменорея. В дальнейшем часто невынашивание, у мужчин возможна импотенция.

. Атипичная форма проявляется одним или двумя из трех основных симп­томов в сочетании с некоторыми сопутствующими. Проявляется эта форма обычно позднее, иногда только на 3-4-м десятилетии жизни.

Латентная форма не имеет клинических проявлений, и ее обычно диагно­стируют у родственников больных целиакией после специального обследова­ния.

По данным зарубежных исследователей, при длительном течении нерас­познанной целиакии во много раз повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоим­мунных заболеваний (табл. 95, 96) — сахарного диабета 1-го типа, аутоим­мунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, рев­матоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени, полимиозита, рецидиви­рующего перикардита.

Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.

При исследовании копрограмм больных целиакией обычно выявляют не­большую стеаторею кишечного типа (жирные кислоты и их мыла), внекле­точный крахмал. Однако эти копрологические изменения носят неспецифи­ческий характер. При посеве кала, как правило, диагностируют кишечный дисбиоз, который характеризуется упорным течением. В связи с повышенной проницаемостью кишечных барьеров примерно у 10-12% больных целиаки­ей выявляют атопический дерматит.

Диагноз

Учитывая вариабельность клинической симптоматики целиакии, для окончательной постановки диагноза необходимо подтверждение его тремя методами:

1. Иммунологически по уровню антигладиновых антител (АГА), а также аутоантител к тканевой трансглютаминазе (ТТГ), эндомизию (АЭМ), ретикулину (АРА). На практике чаще используют первые 2 метода.

2. Морфологически по исследованию гистологической структуры слизи­стой оболочки, полученной при биопсии из дистальных отделов две­надцатиперстной кишки.

3. Клинически по положительной динамике симптомов после назначения аглютеновой диеты, наблюдение должно продолжаться не менее 6 мес.

Лечение

Основным методом лечения целиакии является пожизненная диета с пол­ным исключением всех продуктов, содержащих глютен. Аглютеновая диета исключает продукты, содержащие рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, конди­терские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, колбасы и сосиски низших сортов, соусы, котлеты, блюда в панировке). Необходимо помнить о возможности содержания небольшого количества глютена (скры­тый глютен) в конфетах, мороженом, майонезе, некоторых йогуртах и тво­рожных сырках, кетчупах, консервах, пиве, квасе, уксусе, солодовом экстрак­те, растворимом кофе, какао, красителях. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта. Не содержат глютен мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, натуральные мо­лочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, куку­руза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого. Разрешают изделия из рисовой, куку­рузной муки, картофельного крахмала. У маленьких детей можно использо­вать специальные безглютеновые каши «Хумана»: банановую, грушево-рисо-вую, фруктовую, шоколадно-молочную, СЛ-кашу и т. д.

При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные особенно­сти ребенка: при сопутствующей пищевой сенсибилизации исключают уста­новленные пищевые аллергены, при симптоматике лактазной или сахаразо-изомальтазной недостаточности соответственно ограничивают молочные продукты и сладости. При дисбиозе используют лечебные кисломолочные продукты, содержащие пробиотики и пребиотики (Лактофидус, Омнео, Сем-пер-бифидус и т. д.).

Дополнительное назначение медикаментозной терапии может быть пока­зано на первых этапах лечения при явлениях мальабсорбции. При тяжелой гипотрофии проводят коррекцию питания, витаминно-минеральной недоста­точности, назначают препараты кальция и витамина D₃ (Вигантол, Кальций В₃-никомед и т. д.). При симптоматике местного энтерального синдрома по­казана ферментотерапия для оптимизации полостного пищеварения (Креон, Ликреаза, Панцитрат) и коррекция дисбиоценоза кишечника (Бифиформ, Энтерол, Линекс), курс лечения обычно составляет 1-2 мес. Необходимо обра­тить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (Мезим-форте, Фестал, Аллохол, Комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (Ново-пассит и др.).

Одной из серьезнейших проблем является медико-социальная адаптация больного, создание условий для диетического питания не только дома, но и в детском саду, и в школе.

Прогноз

При условии строгого соблюдения диеты прогноз при целиакии благопри­ятный. Обычно проявления местного энтерального синдрома купируются на протяжении 1-2 нед, коррекция винаминно-минеральной недостаточности про­исходит в течение первых месяцев, ростовые прибавки — в течение 6-12 мес.

В дальнейшем дети полностью выздоравливают и догоняют сверстников в развитии. Несмотря на столь оптимистичные результаты, аглютеновая диета должна соблюдаться пожизненно. Нарушения диеты грозят больным перехо­дом в явную или скрытую форму болезни, высоким риском злокачественных новообразований ЖКТ