Заявление

Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка Ф.И.О.)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

первично (повторно) с целью:

- установления инвалидности;

- изменения группы инвалидности;

- изменения причины инвалидности;_

- разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР);

- разработки программы реабилитации пострадавшего (ПРП);

- определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах;

- др.

Прилагаю следующие документы:

- направление на МСЭ;

- другое ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «___»_________________ 200____г. ___________________________

Согласие ребенка в возрасте 15 лет и старше на проведение медико-социальной экспертизы:

- согласен (согласна)

- не согласен (не согласна)

Согласие ребенка в возрасте 15 лет и старше на присутствие родителей во время свидетельствования:

- согласен (согласна)

- не согласен (не согласна)

Дата «___»_______________ 200__г. __________________________

№ 3. Оформление санаторно- курортной карты.

Санаторно- курортная карта по форме № 072/у-04 (прилагается) оформляется лечащим врачом. Заполняются все графы, обращается особое внимание на анамнез заболевания, предшествующее лечение. Подписывают санаторно- курортную карту лечащий врач и председатель ВК или заведующий отделением. Обратный талон заполняется лечащим врачом в санаторно-курортной организации и подлежит возврату в лечебно-профилактическое учереждение, направившее пациента.

Приложение № 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22 ноября 2004 года

№ 256

Медицинская документация

Форма N 072/у-04

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

____________________________________________________

(наименование лечебно- профилактического учреждения)

____________________________________________________

____________________________________________________

(адрес)

ОГРН