Оформление Санаторно-курортной карты для детей.

Приложение № 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22 ноября 2004 года

№ 256

Медицинская документация

Форма N 076/у-04

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

____________________________________________________

(наименование лечебно- профилактического учреждения)

____________________________________________________

____________________________________________________

(адрес)

ОГРН

Санаторно-курортная карта для детей№ ____ от "__" _________ 20 года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно)- курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна

1. Лечащий врач _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана __________________ ________________ __________________

Данные ребенка заполняется полностью фамилия имя отчество

3. Пол 3.1.Мужской 3.2.Женский 4.Дата рождения

(отметить нужное символом "V") число месяц год

5. Адрес _____________________________________________________________________

(адрес постоянного места проживания, телефон)

6. № истории болезни или амбулаторной карты

7. Идентификационный номер в системе

ОМС

8. Код льготы

9. Документ, Номер _____ Серия _____ Дата

удостоверяющий право выдачи

│на получение набора социальных услуг

10. СНИЛС

Страховой номер индивидуального лицевого счета

11. Сопровождение*

(отметить символом "V" при необходимости сопровождения)

Заполняется только для граждан получателей социальных услуг

________________________

*Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам

12. Образовательное учреждение________________________________________________

13. Место работы родителей___________________________________________________

14. Анамнез (вес при рождении, особенности развития , перенесенные заболевания( в каком возрасте)___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

15. Наследственность________________________________________________________

16. Профилактические прививки( указать даты)_________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

17. Анамнез настоящего заболевания __________________________________________

( с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата

___________________________________________________________________________________________

последнего обострения , проводимое лечение ( в т.ч. противорецидивное )

____________________________________________________________________________________________

18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее

18.1. Да 18.2. Нет 18.3. Сколько раз

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации,

дата посещения__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Жалобы в настоящее время

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

21.Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований

( даты)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

22. Диагноз: Коды МКБ-10

22.1. Заболевание,

для лечения которого

направляется в санаторий

22.2. Основное заболевание или

заболевание,являющееся причиной

инвалидности

22.3. Сопутствующие заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Наименование санаторно-курортной организации____________________________

__________________________________________________________________________

24. Лечение 24.1. санаторно- курортное 24.2.амбулаторно- курортное

(отметить нужное символом "V")

25. Продолжительность курса дней

26. Путевка №

27. Лечащий врач _______________________________________________

(подпись)

28. Заведующий отделением или председатель ВК ____________________

(подпись)

МП

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,

разборчивых подписей, наличия печати

Линия отреза

------------------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение,выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1.Ребенок_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

2. Находился в санаторно-курортной организации

ОГРН СКО _____________________________________________________________________________

(наименование организации, адрес)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3.с

по

число месяц число месяц

4. Диагноз при выписке из санатория Коды МКБ-10

4.1. Основное заболевание или

заболевание,являющееся причиной

инвалидности

4.2.Сопутствующие заболевания

5. Проведено лечение________________________________________________________

___________________________________________________________________________

( виды лечения, количество процедур, их переносимость)

__________________________________________________________________________________________

Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи

( отметить нужное символом « v» )

5.1 да 5.2 нет

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6.Эпикриз____________________________________________________________________

( включая данные обследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.Результаты Значительное улучшение без перемен ухудшение

лечения: улучшение

( отметить нужное символом « v » )

8. Наличие обострений, потребовавших 8.1 да 8.2 нет

отмену процедур:

9. Рекомендации по дальнейшему лечению:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями___________________________

_____________________________________________________________________________

11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Лечащий врач ________________________13. Главный врач санаторно-

( подпись ) курортной организации______________

(подпись)

МП