37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-фз "о внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных

законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с

принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного

медицинского страхования".

12. Место работы, учебы_______________________________________________________

13. Занимаемая должность, профессия ___________________________________________

14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее

лечение, в том числе санаторно-курортное лечение_______________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и

других исследований (даты) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(для женщин обязательным является заключение гинеколога)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Диагноз: Коды МКБ-10

16.1. Заболевание,

для лечения которого

направляется в санаторий

16.2. Основное заболевание или

заболевание,являющееся причиной

инвалидности

16.3. Сопутствующие заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

17. Название санаторно-курортной организации_________________________________

__________________________________________________________________________

18. Лечение 18.1. санаторно- курортное 18.2.амбулаторно- курортное

(отметить нужное символом "V")

19. Продолжительность курса дней

20. Путевка №

21. Лечащий врач _______________________________________________

(подпись)

22. Заведующий отделением или председатель ВК ____________________

(подпись)

МП

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,

разборчивых подписей, наличия печати

Линия отреза

------------------------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение,выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Больной _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

2. Находился в санаторно-курортной организации

ОГРН СКО _____________________________________________________________________________

(наименование организации, адрес)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3.с

По

число месяц число месяц

4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10

4.1. Заболевание,

для лечения которого

направляется в санаторий

4.2. Основное заболевание или

заболевание,являющееся причи-

ной инвалидности

4.3.Сопутствующие заболевания

5. Диагноз при выписке из санатория:

5.1. Основное заболевание или Коды МКБ-10

заболевание, являющееся причиной

инвалидности

5.2. Сопутствующие заболевания

6. Проведено лечение ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур их переносимость) _____________________________________________________________________________

Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи

( отметить нужное символом « v» )

6.1 да 6.2 нет

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.Эпикриз____________________________________________________________________

( включая данные обследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.Результаты Значительное улучшение без перемен ухудшение

лечения: улучшение

( отметить нужное символом « v » )

9. Наличие обострений, потребовавших 9.1 да 9.2 нет

отмену процедур:

10. Рекомендации по дальнейшему лечению:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Лечащий врач ________________________12. Главный врач санаторно-

( подпись ) курортной организации______________

(подпись)

МП