3. Лихорадка— неспецифический типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение терморегуляции и повышение температуры тела.

Лихорадка в своем развитии имеет три стадии.

I стадия — постепенный подъем, сопровождающийся резким ознобом, посинением губ, конечностей, головной болью, плохим самочувствием.

II стадия характеризуется максимальным повышением температуры, сопровождающимся головной болью, сухостью во рту, гиперемией лица, кожных покровов, бредом, галлюцинациями.

III стадия протекает по-разному: при некоторых заболеваниях наблюдается критическое (резкое) или литическое (постепенное) падение температуры.

А) Постоянная лихорадка характеризуется высокой температурой; колебания между утренней и вечерней температурами не превышают 1° С (бывает при крупозном воспалении легких, брюшном тифе).

Б) При послабляющей, ремиттирующей лихорадке разница между утренней и вечерней температурами находится в пределах 2—3° С, причем утренняя не достигает нормы (при гнойных заболеваниях, очаговом воспалении легких).

В) В случае перемежающейся, интермиттирующей лихорадки разница между утренней и вечерней температурами лежит в пределах 2—2,5° С, утренняя ниже 37° С (бывает, например, при малярии).

Г) Если развивается истощающая, или гектическая, лихорадка, колебания температуры достигают 2—4° С в течение суток (при сепсисе, тяжелом туберкулезе легких и т. д.). Подъем температуры сопровождается ознобом, а падение — обильным потоотделением. Такая температура очень истощает больного.

Д) Волнообразная лихорадка отличается постепенным подъемом температуры, а затем таким же постепенным спуском, за которым через несколько дней вновь начинается подъем ее (встречается при бруцеллезе, лимфогрануломатозе).

Е) При возвратной лихорадке периоды повышения температуры сменяются ее нормализацией, после чего отмечается новый подъем (характерна для возвратного тифа).

В случае извращенной лихорадки вечерняя температура ниже утренней

Билет 36

1. Голосовое дрожание как метод исследования. Техника. Диагностическое значение.

Голосовое дрожание ( fremitusvocaliss.pectoralis ). Это ощущение, которое испытывает ладонь, положенная на поверхность грудной клетки, в то время как больной произносит слова с буквой "р", которая производит наибольшую вибрацию голосовых связок : 33, 44. Колебания голосовых связок передаются по бронхам на грудную клетку. Определение производят на симметричных участках грудной клекти. Следует иметь в виду, что у мужчин голосовое дрожание в норме сильнее, у женщин - слабее. Оно сильнее над правой верхушкой вследствие того, что правый бронх короче и создаёт наиболее благоприятные условия для проведения колебаний из гортани. На левой половине грудной клетки оно слабее. Голосовое дрожание может быть ослаблено при слабом голосе ( поражение голосовых связок, резкая слабость больных ), при утолщении грудной стенки, эмфиземе лёгких, при отёке гортани, ожирении. В этих случаях голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон или не проводится совсем с одной стороны при скоплении в полости плевры жидкости или воздуха, что является препятствием для проведения звука к грудной клетке с бронхов.

2. Стенокардия — приступы внезапной боли за грудиной вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Классификации стенокардии: 1. Стабильная стенокардия напряжения (1-1У ФК) 2. Нестабильная стенокардия: 2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная; 3. Спонтанная .

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покос на протяжении последних 48 ч. стенокардия обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжения, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накопления в нем недокисленных продуктов обмена и других метаболитов. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллсргических поражениях. Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение.

Симптомы: дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Часто боль иррадиирует в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, ннтроглнцерина под язык).

Лечение: Соблюдение диеты, назначаются гиполипидсмические препараты, (5- адреноблокаторы. 3. 1.Лабораторные и иистру ментальные методы исследования: а) Рентгеноскопия;б) Рентгенография; в) Томография; г) Бронхография; д) Флюорография.

2. Эндоскопичекое исследованием а) Бронхоскопия;б) Торакоскопия.

3. Методы функциональной диагностики: а) Легочная вентиляция;б) Плевральная пункция.

4. Исследование мокроты. Ренттеносконня позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также друтие патологические изменения. Томография применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких. Бронхография применяется для исследования бронхов. Флюорография позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения. Мокрота Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая; отделяется, например, при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая; наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойиая мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гпойпая, однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его прорыве. Кровянистая .мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях.

Билет 37

1. Образцов Василий Пармеиовнч (1851-1920 гг.) - выдающийся российский клиницист, одни из основоположников отечественной терапевтической школы, последователь С. П. Боткина и И. П. Павлова. В 1880 г. защитил докторскую диссертацию "К морфологии образования крови в костном мозгу у млекопитающих". С 1888 г. - заведовал терапевтическим отделением Киевской городской больницы; с 1891 г. - приват-доцент, с 1893 г. - профессор кафедры частной патологии и терапии, а с 1904 г. - заведовал кафедрой факультетской терапевтической клиникой Киевского университета.

Является автором более 500 научных работ; создал и обосновал оригинальный метод пальпации желудка и кишок ,а затем и других органов брюшной полости; создал особый метод непосредственного выслушиванияя сердца ,ра»работал оригинальный метод непосредственной перкуссии одним пальцем органов грудной и брюшной полости . Основные работы: "К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца" ."Болезни желудка, кишок и брюшины". Матвей Яковлевич Мудров — один из основателей русской терапевтической школы, первый директор медицинского факультета Московского университета - родился 23 марта 1776 года в Вологде. Впервые в России он ввел опрос больного и составление истории болезней, разработал схему клинического исследования больного и т.д. Захарьин, Г. Антонович В своих трудах и клинич. деятельности 3. придавал решающее значение взаимосвязи человека с окружающей средой. Стремился выяснить причины и развитие болезни, установить, какие изменения и в каких именно органах произошли в результате заболевания. В соответствии с таким пониманием патологич. процесса 3. предложил новые методы диагностики и лечения, прочно вошедшие в современную терапию. 3. разработал оригинальный метод опроса больного (т. е. анамнез). Сочетание опроса с другими методами исследования позволило 3. с большой точностью выявлять анатомич. изменения в организме больного. Наряду с этим З.-использовал также лабораторные и технич. методы исследования, рассматривая их как вспомогательные. В основу своих методов лечения 3. положил принцип — лечить больного человека, а не болезнь к.-л. органа. Сергей Петрович Боткин был одним из величайших деятелей отечественной медицины, труды которого имеют громадное значение и для нашего времени. В истории русской клинической медицины С. П. Боткин создал эпоху. До Боткина русская медицина носила преимущественно описательно клинический характер: врач изучал историю болезни, подмечал внешние проявления заболевания (симптомы), что позволяло ему правильно ставить диагноз; наблюдая течение болезней, он вырабатывал в себе умение предсказывать их исход и лечил, опираясь на опыт применения тех или иных лекарств.

2. Сравнительная перкуссия проводится с целью выявления существенного изменения физических свойств лёгких.

1.Над передними отделами лёгких.

2.Над боковыми отделами лёгких.

3.Над задними отделами лёгких.

4Гамма звучности — это распределение лёгочного звука по громкости, продолжительности и высоте над задними и передними отделами легких.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа. Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная ('заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.

3.Целиакпя (глютсновая энтеропатия) — наследственное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые белки — г лютен (клейковина) и близкими к нему белками злаков (авенин. гордеин и др.). Генетическая предрасположенность четко прослеживается в семьях больных, среди родственников пациента частота возникновения целиакии составляет 10%, конкордантность однояйцовых близнецов по данному заболеванию - 70%. Заболевание начинает проявляться в младенческом возрасте, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из пшеницы, ржи. ячменя, овса (например, манная, овсяная каша и др.). Наиболее характерными клиническими симптомами глютсновой энтеропатии являются диарея и метеоризм. Симптомы, обусловленные развитием синдрома мальабсорбцни: похудание, задержка роста и физического развития детей, нарушение белкового обмена, нарушение липидного и углеводного обмена, нарушение обмена кальция, анемия (железодефицитная и В12- дефицитная), нарушение функции эндокринных желез, полигиповитаминоз, поражение миокарда и др. Золотой стандарт в диагностике целиакии — эндоскопия с биопсией и серодиагностика: антиглиадиновые антитела, 1§А-антитела к эндомизию. антиретикулиновые антитела.

Билет 38

1. Аускультации Применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии.При аускультации легких соблюдают общие и частные правила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю.

При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.

Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие булевы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. с. бронхофония отсутствует, в патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофоннн). При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные основные дыхательные шумы.

В частности, над большей частью легочной поверхности определяется везикулярное дыханпе Воспринимается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук "ф". Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального основного дыхательного шума, называемая ларппготрахеальпым дыханием. Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. При патологических процессах в системе органов дыхания над легкими могут выслушиваться так называемые побочные дыхательные шумы, наслаивающиеся на тот или иной, обычно патологический, основной дыхательный шум. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

2. Острый диффузпый гломерулонефрит - полиэтиологическос инфекционно- аллергическое воспаление (гломерулонефрит) с преимущественным поражением клубочков, а также промежуточной ткани почек. Болезнь возникает как следствие инъекций, отравлений, простуд, травм, аллергической десенсибилизации. Сенсибилизирующую роль играют переохлаждение, недоброкачественные корма, неудовлетворительные условия содержания животного. В настоящее время общепринятой является иммуноаллсргическая теория патогенеза острого диффузного гломерулонефрита. Появлению симптомов нефрита после перенесенной инфекции предшествует 1-3-недельный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю инфекции, образуются антитела к микробам. Экспериментальные исследования позволяют предположить 2 возможных механизма развития нефрита: 1) образование в крови циркулирующих комплексов антиген -антитело, которые фиксируют в клубочках и повреждают почки, или 2) продуцирование противопочечных аутоантител в ответ на повреждение почек комплексами экзогенных антител с белками - антигенами клубочков. Острый диффузный гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами: отечным, гипертоническим и мочевым.Синдромы: нефротический,портальной нипертензии.

3. Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания. Может быть активным, пассивным, вынужденным.

Активное положение — это положение, которое больной может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно больным с легким течением заболевания.

В пассивном положении больной находится при определенных тяжелых заболеваниях. Иногда оно может быть очень неудобным для него (свешена голова, подвернуты ноги), но из-за сильной слабости или утраты сознания, либо вследствие большой потери\рови изменить его не может. Вынужденноположение — это поза, которая облегчает боль и улучшает состояние больного. К такой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. К примеру, в случае приступа удушья больной бронхиальной астмой сидит в постели, наклонившись вперед, упирается в кровать, стол, включая тем самым вспомогательные мышцы в акт вдоха.

Сидячее или полусидячее положение больного в постели, которое он принимает для уменьшения одышки (ортопноэ), указывает на застой крови в малом круге кровообращения. При выпотном плеврите (воспалительная жидкость в полости плевры), крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздух в полости плевры) больные лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.

Положение на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных суставах, характерно для больного, страдающего цереброспинальным менингитом.

Билет 39.

1. Расспрос: Одним из первых признаков может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, а при снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Чувство пасыщаемости нищей в зависимости от того, насколько быстро оно появляется и после какого количества пищи. Возможна жажда, наблюдается сухость во рту.

При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен иди притуплён. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей. Особенности жевания — хорошо ли больной прожевывает пищу. Выявить нарушения акта глотания, наличие пзжогп, отрыжки, м/б кислым, воздухом, съеденной пищей. Тошнота, Рвота, Болн в животе, Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка. Стул, Ощущение распирання и тяжести в животе. Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмотра ротовой полости,затем приступают к осмотру живота, пальпации его и располагающихся в брюшной полости кишечника, желудка, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, далее проводят перкуссию. Этими же методами исследуют селезенку, которая, хотя и не относится к органам пищеварения, но морфологически и функционально связана с ними. Заключительным этапом физического исследования является аускультацня живота.

2.Дпффузпып токсический зоб— аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу. Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм. зоб и экзофтальм (выпученные глаза). Клинически проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, похуданием, сердцебиением, потливостью, одышкой, субфсбрильной температурой. Диффузный токсический зоб носит аутоиммунную природу и развивается вследствие дефекта в иммунной системе, при котором происходит выработка антител к рецепторам 111, оказывающих постоянное стимулирующее воздействие на щитовидную железу. Это приводит к равномерному разрастанию тирсоидной ткани, гиперфункции и повышению уровня производимых железбй тиреоидных гормонов: ТЗ (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). Увеличенную в размере щитовидную железу называют зобом. При подозрении на тиреотоксикоз обязательно определение уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4), тиреотропного гормона гипофиза (ПТ). свободных фракций гормонов в сыворотке крови. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) крови определяют наличие циркулирующих антител к рецепторам ТТГ, тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тирсоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Методом УЗИ щитовидной железы определяется ее диффузное увеличение и изменение эхогенности (гипоэхогенность, характерная для аутоиммунной патологии). Сцинтиграфия (радионуклидное сканирование) щитовидной железы позволяет обнаружить функционально активную ткань железы, определить форму и объем железы, наличие в ней узловых образований.

3. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) - это основной метод диагностики дыхательной патологии. ФВД необходимо проводить всем, у кого имеется наследственность, отягощенная по заболеваниям дыхательной системы или аллергическим заболеваниям, страдающим частыми обострениями бронхита, длительным кашлем или испытывающим одышку/чувство нехватки воздуха, имеющим аллергические заболевания. Современные компьютерные спирографические системы позволяют автоматически анализировать не только приведенные выше спирографические показатели, но и отношение поток-объем, т. е. зависимость объемной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха от величины легочного объема. Автоматический компьютерный анализ инспираторной и экспираторной части петли поток-объем — это наиболее перспективный метод количественной оценки нарушений легочной вентиляции. Хотя сама по себе петля поток-объем содержит в основном ту же информацию, что и простая спирограмма. наглядность отношения между объемной скоростью потока воздуха и объемом легкого позволяет более подробно изучить функциональные характеристики воздухоносных путей.

Билет 40

1. Аускультация легких. Задачи и правила исследования. Побочные дыхательные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение.

Частные правила при ауск. Легких: 1 положение больного зависит от его состояния. Стоя или сидя, оптимально сидя на табурете.боковые поверхности-руки за голову,задней-голова наклоняется.к груд.кл.рукн скрещиваются на груди.

2) больной должен дышать глубоко ЧС 25 в мнню

3) ауск. Должна быть сравнительной т.е проводиться в симметричных зонах гр.кл. необходимо сравнивать вдох с выдохом на одной стороне, а также вдох с выдохом на сторанах противоположных.

Задачи: определение главных дыхательных шумов. побочных дых. Шумов,бронхофонии. Последовательность аскультацни легких

1)ауск.верхушки

2) передней поверхности гр.кл.

З)боковых поверхностей

4)задней поверхности.

Сначала обращают внимание на основные дых. Шумы:

1)везикулярные- выслуш-ся над легкими в норме, на протяжении всего вдоха и первой трети выдоха.т.е.вдох преобладает над выдохом, мягкий, дующий, напом. звук «ф». лучше выслуш-ся по передней поверхности гр.кл. в подлопаточных и подмышечных облостях, там где больше альвеолярная масса.

2)бронхиальное(ларинготрахиапьное) в норме только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью. С переди-в области рукоятки грудины, с задина уровне7 шейного позвонка,2-4 гр. Позвонков. Выдох продолжительнее вдоха. Звук «Х»

3) смешанное над правой верхушкой легкого фаза вдоха-везикул.х-р, выдох-бронхиальный, продолжительность вдоха равнадлнт.выдоха.

Побочные дых. Шумы: 1) Хрипы А) сухие два основных условия-сужение бронхов.наличес в них вязкого секрета. Может быть: тотальным(брон.\.астма, астмотнчсский бронхит); нзолированный(бронхопневмонии, ту беркулез). Сухие хрипы имеют стенотичсский механизм, при сужении мелких-свистящие, крупных среднихжужащие. Хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухиие хрипы могут быть:а)дифузные(бронх: Астма)

б)локальными(бронхопневмония,туберкулез) Б) влажные- образуются в трахее, бронхах и полостях легких прископлении в них жидкого секрета9мокроты крови, отечной жидкости. При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, лопаются и издают звук.Различают:1) мелкопузырчатые в бронхах мелкого калибра бронхит , бронхопневмонии. 2) среднспузырчатые-в средних, бронхопневмонии, бронхит.З) крупнопузырчатые-при полостных оброзованиях, отеки легких. По звучности звучные(консонирующие), незвучные (неконсонирующие).

Влажные могут быть,дифузными, локальными.2) Крепитация- возникаств альвеолах во время вдоха,слипание альвеол на выдохе и их разлипанис на вдохе. Бывае физ. И пат. Физ- у пожилых, после сна. Пат- крупозная пневмония; начальная фаза отека легких,придлит-х ателектатических состояниях.З) шум трения плевры- возникает когда на плевральных листках появляются шероховатости или становятся сухими. Сухой плеврит,плевральные спайки, притуберкулезе плевры когда на ней образуются туберкулезные бугорки, опухоли плевры общее обезвоживание организма, токсическое поражение плевры уремия.Выслушивается в обе фазы, лучше в нижебоковых отделах гр.кл.Принадавливании стетосопом шум трения плевры усиливается.а хрипы и крепитация нет. Не исчезает и не имеет свою локализацию после кашля. При имитации дых. ДвиженийВтягивание и выпячиваеие живота закрыв рот ти зажав нос.-шум тр. плевры сохр. Хрипы и крепитация исчезают.