3. Синдром секреторной недостаточности желудка. Общеклинические и дополнительные методы исследования, диагностическое значение.

Секреторная недостаточность

Под секреторной недостаточностью понимают неспособность желудка продуцировать полноценный в количественном и качественном отношении секрет, необходимый для нормального желудочного пищеварения. Речь идет главным образом о секреции соляной кислоты и протеолитических ферментах - пепсинах. Соляная кислота содействует переходу неактивных форм проферментов пепсиногенов в пепсины и создает необходимый для проявления их протеолитического действия уровень рН. Оптимальный уровень рН для главного фермента желудочного сока пепсина лежит в диапазоне рН 1,5 – 1,8. Кроме того, создаваемая в присутствии соляной кислоты кислая среда в желудке играет важную роль в предупреждении инфицирования как самого желудка, так и тонкой кишки, обеспечивая в норме стерильность тонкокишечного пищеварения. Это один из главных инструментов осуществления бактерицидной функции желудка.

Секреторная недостаточность желудка – явление не редкое в клинической практике. Чаще всего она встречается у больных хроническим атрофическим гастритом. Как обратимое состояние может возникать и при обострении поверхностного гастрита. Часто выявляется у больных с субкардиальными язвами и раком желудка. Резекция желудка по Бильрот-I и II, закономерно ведущая к атрофии главных желез, так же почти всегда сопровождается секреторной недостаточностью. В связи с широким применением в последние годы Н2-блокаторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (ИПП) секреторная недостаточность может развиваться у лиц, непрерывно и длительно принимающих названные препараты. Обратимая секреторная недостаточность желудка может быть следствием тяжелых электролитных нарушений, например, при гипокалигистии. Нарушения желудочного пищеварения и выпадение его бактерицидной функции при развитии секреторной недостаточности не создают опасности для жизни больного, но могут явиться причиной возникновения комплекса диспепсических расстройств, обусловленных развитием дисбактериоза и синдрома недостаточности тонкокишечного пищеварения и всасывания. Поскольку четкие количественные критерии адекватности желудочного пищеварения отсутствуют, о секреторной недостаточности говорят в тех случаях, когда при исследовании секреции обнаруживают ненормально низкие показатели выработки соляной кислоты.

Билет 42

1. Перкуссия сердца. Задачи и правила исследования. Границы относительной тупости сердца, диагностическое значение изменения границ

Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка.

Задачи перкуссии сердца Определение границ относительной тупости сердца, определение контуров сосудистого пучка, определение конфигурации, определение границ абсолютной тупости сердца

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

Границы относительной тупости.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием.

Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра, образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Левая граница определяется в V межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

Границы абсолютная тупость

правая проходит по левому краю грудины,

левая — на 0,5- 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя на IV ребре.

2.Цирроз печени, определение понятия. Этнология. Основные синдромы. Значение общеклинических и дополнительных методов в диагностике. ЦП-это заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов- регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов. Морфологические варианты ЦП:

1)мелкоузловой(узлы-регенераты одинаковы по размеру, менее Змм),

2)крупноузловой9узлы-регенераты разных размеров, чаще более 3 мм), 3)смешанный. В этиологии имеют значение хронические гепатиты(вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные), реже возникает при болезни Вилсона-Коновалова, гемохроматоза. Клинические синдромы ЦП: 1)астеновегетативный - проявляется слабостью, утомляемостью, снижением трудосп-ти, сонливостью днем, бессонницей ночью; 2)диспсптический синдром;

3)гемморагический синдром - повышение кровоточивости(пониж. выработка протромбина), и проявл.кровоточив.десен. маточными и носовыми кровотечениями;

4)желтушностькожи и склер - повышение билирубина(и свободного, и связанного). Клинические симптомы: малые печеночные знаки, сосудистые звездочки, печеночные ладони-гипсрсмия

тенора,гипотснора ладоней; лакированный язык гинекомастия. Гааез агтоПса, асцит, спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка(син.портальной гипертензии). Лабораторные признаки: гипербиллирубинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия, снижение активности холинэстеразы, гипопротеинсмия с гипоальбуминсмией. гипераммониемия. Инстр.методы: УЗИ. КТ, пункционная биопсия печени.

3.Шум трения плевры, механизм образования, диагностическое значение. В норме не выслушивается, тк между плевральной и париетальной плеврой имеется неб. Кол-во жидкости, которое обеспечивает бесшумное скольжение двух листков. ШТП появляется тогда, когда на плевральных листках появляются шероховатости или они становятся очень сухими. Наиболее типичные состояния: сухой плеврит, плевральные спайки, при туберкулезе плевры когда на ней образуются туберкулезные бугорки, опухоли плевры, общее обезвоживание организма, токсическое поражение плсвры(уремия). ШТП выслушивается как в фазу вдоха так и в фазу выдоха. Его тембр различен:от хруста снега, скрипа кожи до шелеста шелковой материи. ШТП лучше выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где экскурсия легких максимальна. Отличия влажных хрипов и крепитации от ШТП: при надавливании стетоскопом ШТП усиливается, а хр.и креп, нет ;ШТП не исчезает и не меняет свою локализацию после кашля; при имитации дыхат.движений ШТП сохраняется, а хрипы и крепитация отсутствуют(тк прекращ.движение воздуха в воздухоносных путях).

Билет 43.

1. Расспрос больных с заболеваниями системы пищеварения.

Одним из первых признаков может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, а при снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Чувство насыщаемости пи щеп в зависимости оттого, насколько быстро оно появляется и после какого количества пищи. Возможна жажда, наблюдается сухость во рту. При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен иди притуплён. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей. Особенности жеваиия — хорошо ли больной прожевывает пищу. Выявить нарушения акта глотания, наличие пзжогн, отрыжки, м/б кислым, воздухом, съеденной пищей. Тошнота, Рвота, Боли в животе, Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка. Стул, Ощущение распирания и тяжести в животе. Боль - это очень важный феномен, который позволяет организму оперативно реагировать на любые воздействия, представляющие потенциальную опасность для организма. В некоторых случаях боль теряет свое информационное значение, и наоборот, ухудшает способность организма бороться с негативными воздействиями. Подобная боль вызывает эмоциональные и психические расстройства, способствуя нарушению микроциркуляции крови в тканях, развитию воспаления и ослаблению иммунитета. Такую боль называют патологической. Состояние, в котором у человека проявляется патологическая боль, наз. «болевой синдром».

2. Недостаточность митрального клапана проявляется в тех случаях, когда митр.клапан во время систолы ЛЖ не закрывает полностью атриовентрикулярного отверстия и происходит обратный ток крови из желудочка в предсердие. Причины: ревматизм, инфекционный эндокардиты, атеросклероз, амилоидозе(нар белкового обмена),системной красной волчанке. Гемодинамика : При неполном смыкании клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Вследствие этого в левом предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови. Эта порция крови растягивает стенки левого предсердия и во время пресистолы в большем количестве поступает в левый желудочек что приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего развивается его гипертрофия. Со временем сократительная способность миокарда левого желудочка снижается, в нем повышается диастолическое давление, это приводит к повышению давления в левом предсердии. Далее повышается давление в легочных венах. Раздражение барорецепторов вызывает сужение артериол малого крута кровообращения. Правому желудочку приходится сокращаться с большей силой, чтобы изгнать кровь в легочный ствол, что приводит к его гипертрофии.Симптомы: Вначале одышка и сердцебиение возникают при физической нагрузке, а при нарастании застойных явлений в малом круте появляется одышка в покое и могут быть приступы сердечной астмы. Наблюдается кашель, появляются отеки и возникают ноющие, колющие, давящие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. У больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка наблюдается слева от грудины "сердечный горб", усиленный и разлитой верхушечный толчок, увеличение границ сердца вверх за счет гипертрофированного и дилатированного левого предсердия (его ушка). Ослабление первого тона, расщепление II тона, часто у верхушки сердца выслушивается III тон. систолический шум. Этот шум возникает при прохождении обратной волны крови из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Врожденные пороки сердца представляют собой анатомические дефекты сердца, его сосудов или клапанного аппарата. Врожденные пороки сердца возникают внутриутробно. Факторы, которые влияют на риск развития врожденных пороков сердца. К ним можно отнести генетическую предрасположенность, возраст матери, ее подверженность вирусным заболеваниям в период беременности и друтие.

3. Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного • количества альвсол.Мех-зм сух хрипов: 1) слизистый вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и суживает их просвет; прохождение тока воздуха при вдохе, а особенно при выдохе, вызывает звуковые явления, 2) секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити, перемычки, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движения воздуха, дают начало различным звукам. Основное диагностическое значение сухих хрипов заключается в том, что они являются чрезвычайно характерным признаком сухого бронхита, а также резкого сужения бронхов. Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке (например, на верхушке), они могут быть симптомом местного воспалительного очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе). Механизм вл хрипов: При прохождении воздуха через жидкость на поверхности последней образуются и тотчас же лопаются более или менее крупные пузырьки; это явление дает отрывистый шум с характером треска, бульканья и лопания пузырьков воздуха..

Билет 44