88. Влияние патологического состояния пульпы на периодонт: клиника, диагностика, лечение. Влияние патологических состояний пульпы на периодонт

Здоровая живая пульпа не оказывает неблагоприятного влияния на состояние периодонта. Однако если она подверглась некрозу, в полости зуба развивается инфекционный процесс, топографической зоной которого чаще всего является верхушка корня или область его боковых каналов. Вместе с этим известно, что спектр эндодонтической смешанной анаэробной флоры совпадает с микробным пейзажем периодонта, который представлен в основном следующими микроорганизмами: Fusobacterium, Prevotella, Lac-tobacillus, Porphyromonas, Pep-tostreptococcus, Fubacterium, Capnocytophasa, Spirochetes, а также грибы

При остром и хроническом воспалительном процессе качественный состав микрофлоры влияет на характер и течение патологического процесса. Однако следует учитывать не только качественный и количественный состав микрофлоры, но и способность организма противостоять бактериальным элементам, которые мигрируют из эндодонта в периодонт, или нейтрализовать их. Этот процесс может быть долгосрочным; периодонт обычно отвечает при этом начальной деструкцией периодонтальной связки и альвеолярной кости. Возникает баланс процессов «эндодонт-периодонт» без прогрессирования или завершается образованием кисты. При этом гистологически обнаруживаются смешанная микрофлора, иммунокомплементные клетки в виде дентридов, макрофаги Т и B-лимфоциты

Если рассматривать морфологическую картину в опосредованных зонах апертуры канала, можно найти меньшее число клеток, характеризующих воспаление, и большее число фиброваскулярных элементов и фибробластов. На периферии можно увидеть формирующиеся новые сосуды, которые отделяются от нормальной кости коллагеновой тканью. У некоторых пациентов можно обнаружить клетки Malaseez. Причем влияние их на формирование периодонтального очага не доказано. Кроме того, у некоторых пациентов их можно встретить в эпителии борозды

Следует отметить, что роль иммунитета, который не дает возможность распространиться инфекционному процессу за пределы канала, достаточно велика. Но иногда, когда организм не справляется, высеваются Актиномицеты, особенно Actinomyces Israeli и Propionibacterium propionicum

Таким образом, воспалительные процессы в пульпе и периодонте имеют одну инфекционную природу. Различие между ними состоит в том, что при болезнях периодонта происходит накопление бактерий в дентогингивальной области, а эндодонтические поражения развиваются в зависимости от характера бактериальных элементов. Вместе с этим эндодонтические поражения периодонта в маргинальной его части встречаются редко и могут развиваться только при условии наличия боковых каналов, топография которых расположена близко к альвеолярной кости. 

Влияние эндодонтических поражений на периодонт

Заболевание пульпы может распространяться через апикальное отверстие и вовлекать периодонтальную связку.

Однако апикальное отверстие может быть не единственным отверстием, через которое пульпа сообщается с периодонтальной связкой. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов боковых каналов развивается такой же воспалительный процесс, как и в области верхушки корня. При этом происходит замещение периодонтальной связки грануляционной тканью с сопутствующей резорбцией альвеолярной кости, цемента или дентина.

За счет замещения периодонтальной связки грануляционной тканью может формироваться свищ. Свищевой ход начинается с верхушки корня или с области бокового канала, а далее проходит вдоль поверхности корня, открывается в зубодесневую борозду. Формирование зубного налета, начавшееся в области устья свищевого хода, может привести к гингивиту или периодонту. 

С воспалительными или некротическими изменениями в пульпе зуба может быть связано развитие и существование межкорневого периодонтального очага. В этом случае распространение воспалительного процесса из пульпы в ткани периодонта происходит через дополнительные канальцы, расположенные в области фуркации моляров и премоляров.

Чем шире боковые каналы, тем больше вероятность развития острого эндопериодонтита. Гнойный экссудат может проникать в периодонтальную щель, вызывая периодонтальный абсцесс. 

Таким образом, эндодонтические поражения распространяются на периодонт в результате проникновения бактериальной инфекции через проводящие пути.

Известно, что эндопериодонтальные поражения чаще встречаются у пациентов в области фуркции 2-х и 3-х корневых зубов, которые имеют боковые каналы.

Обычно боковые каналы предназначены для размещения сосудов, соединяющих кровеносную систему пульпы и периодонтальной связки периодонта. Такие анастамозы формируются еще при закладке зубов в период формирования корня. Размер их составляет 10-250 микрон. Некоторые анастомозы блокируются цементов и дентином зуба.

В связи с этим следует отметить важность адекватной интерпретации R исследований для диагностики эндопериодонтальных поражений. Исследователи определили, что, чем шире боковой канал, тем больше вероятность появления эндопериодонтальных проявлений.

Рассматривая клиническую картину, следует ответить, что эндопериодонтальные поражения могут протекать в виде

1. Острого

2. Хронического и

3. Хронического эндопериодонтита в стадии обострения

Эндопериодонтит встречается в области причинного зуба в форме простого, сложного и симптоматического патологического процесса и протекает с различной степенью тяжести. В связи с этим целесообразно систематизировать эндопериодонтологические поражения с включением нового нозологического заболевания в классификацию.

Так, в клинических симптомах острого эндопериодонтита отмечают пульсирующую боль в области причинной топографической зоны челюсти, болезненность при перкуссии и пальпации, увеличение подвижности зуба, припухлость маргинальной десны. Кроме того, гнойное содержимое периапикального абсцесса может проникнуть через периодонтологический карман. В одном случае гнойный процесс проникает в верхне-челюстную пазуху или полость носа через периодонтальную связку. Обычно это результат узкого хода в периодонтальном кармане, который может быть сформирован с разных сторон корня. Такой ход может быть определен обычным зондированием вдоль корня зуба до его верхушки. В области многокорневых зубов ход, как правило, в области фуркации. При рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивную зону в области фуркации, напоминающую деструкцию при периодонтальной болезни.

В другом случае содержимое периапикального абсцесса может проникнуть через кортикальную пластинку кости в области верхушки корня и найти ход через десневую борозду без наличия остеопороза.

Хронический эндопериодонтит чаще всего определяют по данным рентгенограммы, которая отражает деструктивный процесс в области периапикальной и маргинальной части альвеолярной кости.

Эндопериодонтит обычно встречается в области причинного зуба в форме простого, сложного или симптоматического патологического процесса и протекает с различной степенью тяжести.

Форму эндопериодонтита диагностируют при наличии клинических симптомов и данных рентгенограммы, в которой отмечают наличие боковых каналов, качество пломбирования корневых каналов, состояние верхушки корня, наличие вовлечения фуркации уровень деструкции межальвеолярной перегородки [3].

Простой эндопериодонтит имеет первично эндодонтическое происхождение. Сложный эндопериодонтит встречается у периодонтологических пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести и наличием окклюзионной травмы, у которых отмечается нарушение интактности цементного вещества зуба.

Симптоматический эндопериодонтит – деструктивный процесс эндодонта и периодонта у пациентов с перфорацией корня зуба, вертикальным переломом корня зуба, резорбцией корня зуба.

Симптоматический эндопериодонтит в результате перфорации корня зуба характеризуется возникновением внезапной боли при некорректной механической обработке корневого канала и появлением кровоточивости из него. В дальнейшем это приводит к развитию эндопериодонтита.

Из клинических признаков эндопериодонтита в результате перфорации корня следует отметить периодонтальный карман в области причинного зуба, острый периодонтальный абсцесс, гноетечение из периодонтального кармана, увеличение подвижности зуба, выраженный деструктивный процесс в альвеолярном отростке. 

Симптоматический периодонтит в результате вертикального перелома корня зуба (ВПК)

Вертикальным переломом считается перелом продольный или под наклонным углом к оси зуба. Вертикальный перелом наблюдается по всей длине зуба или может быть определен как сквозной или с вовлечением одной из поверхностей корня.

Обычно перелом сопровождается воспалительным процессом в области мягких тканей периодонта, т.е. возникает эндопериодонтит.

Клинические симптомы: периодическая болезненность в десне или в области зуба, острый периодонтальный абсцесс, эндодонтический абсцесс, глубокий периодонтальный карман, свищевой ход.

Диагноз затруднен из-за сложностей в рентгенологической диагностике. Чтобы увидеть разделение фрагментов корня, необходимо знать специальную укладку для того, чтобы Rо-луч попал параллельно перелому [20, 21, 22].

Обычно клинически вертикальные переломы сопровождаются наличием глубокого спиралевидного кармана, в который удобно укладывается гуттаперчевый штифт (с последующим проведением Rо-исследования). Кроме того, при появлении свищевого хода в области маргинальной части десны можно предположить эндопериодонтит в результате вертикального перелома корня зуба.

Следует отметить, что переломы чаще встречаются в области премоляров, чем у резцов, депульпированных зубов, а также в области пломбированных опорных зубов консольных протезов, в зубах с вкладками или анкерами [23]. Перелом можно диагностировать даже спустя несколько лет после эндодонтического лечения в период протезирования (диапазон диагностики от 3-х дней до 14 лет). Ослабление поддерживающего аппарата зуба приводит к перелому зуба из-за потери устойчивости к нагрузке. Чрезмерное расширение корневого канала ведет к значительным потерям структур зуба, а значит – к перелому. 

Боль при фокусной нагрузке является одним из основных клинических признаков ВПК. 

Таким образом, неярко выраженная клиническая картина ВПК затрудняет диагностику эндопериодонтальных поражений. Для выявления ВПК необходимо знание и применение специального комплекса диагностических мероприятий. В диагностике ВПК приоритет следует отдавать данным анамнеза или использовать дополнительные средства диагностики.

Симптоматический эндопериодонтит на фоне резорбции корня зуба

Резорбция корня зуба протекает бессистемно, т.е. без жалоб и периодонтальных дефектов. Однако есть случаи, когда она сопровождается периодонтальным абсцессом и образованием глубокого периодонтального кармана. Это дает обоснование диагностировать симптоматический эндопериодонтит. Обычно резорбцию корня определяют с помощью рентгенодиагностики, которую проводят в разных плоскостях топографической зоны причинного зуба.

Тяжесть эндопериодонтита зависит от выраженности клинических симптомов и уровня деструкции альвеолярной кости.

Диагностика.

Оптимальная диагностика эндопериодонтальных поражений возможна при соблюдении последовательности этапов обследования [1]:

Первый этап.

2. Знакомство с пациентом предусматривает установление контакта основанного на доверии пациента врачу.

2. Анамнез общего состояния пациента с целью выявления факторов общего характера, влияющих на развитие эндопериодонтальных поражений.

Врач выясняет перенесенные сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы, эндокринные дискорреляции, инфекционные болезни и т.д., а также наличие у пациента склонности к аллергическим реакциям на лекарственные препараты или пищевые продукты.

3. Анамнез жизни

Важно выяснить профессию пациента, наследственность, поведенческие привычки (уход за ротовой полостью, вредные привычки (курение)).

4. Жалобы 

Могут быть как эндодонтического, так и периодонтального характера: боль пульсирующая, при накусывании, подвижность зуба, припухлость десны, гноетечение, появление абсцессов. Необходимо выяснить, лечился ли пациент раньше, эффективность лечения, как часто обострения, с чем связывает.

5. Осмотр внешний

Конфигурация лица, кожные покровы, подчелюстные лимфоузлы.

6. Статус ротовой полости 

Определяется состояние слизистой оболочки рта (используются методы высушивания, окрашивания, пальпации), гигиена, запах изо рта, слюна, исследование зубов. Выясняется количество и причина утраченных зубов, чувствительность, подвижность, перкуссия зуба, наличие патологической миграции, окклюзионные соотношения. 

7. Первичная визуальная характеристика периодонта включает осмотр десны.

Определяют ее цвет, размер, контур, консистенцию, положение. Далее выявляют нарушение зубодесневого прикрепления с помощью воздушной струи или легкого зондирования.

По состоянию десны и зубодесневого прикрепления предполагают вовлечение периодонта в патологический процесс.

8. Предварительный диагноз 

Выставляют на основании жалоб, анамнеза общего состоянии и жизни пациента, определение статуса ротовой полости, первичной визуальной характеристики периодонта.

9. Рентгенологическое исследование 

Является ретроспективным методом диагностики. С помощью прицельных снимков, ОПТГ, компьютерной томографии можно отметить локализацию кариозного процесса, состояние пульповой камеры, наличие дентиклей, облитерацию каналов, внутреннюю резорбцию, степень кривизны каналов, перелом корня, характер и степень резорбции альвеолярной кости.

Второй этап.

10.  Детальные исследования

1. Наличие над- и поддесневых зубных отложений с использованием индексов гигиены (OHI-S Green Wermillion, 1964).

2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс. Наиболее объективный индекс GI (Hloe, J.Silness, 1963), так учитывает основной признак воспаления – кровоточивость. Учитываются другие состояния: рецессия, гиперплазия, атрофия десны.

3. Уровень деструкции периодонтальной ткани, наличие периодонтальных карманов оценивают путем зондирования, определения периодонтальных индексов.

4. Травма от окклюзии  – выявление преждевременных контактов, клинических и рентгенологических признаков окклюзионной травмы.  

5. Детальное исследование зуба вовлеченного в эндопериодонтальное поражение предусматривает проведение электроодонтометрии. В то же время электрическое тестирование недостаточно информирует о кровоснабжении.  Эффективным методом выявления даже начальных нарушений микроциркуляции является лазерно-оптическая диагностика допплеровская флуометрия.

11.  Лабораторная диагностика

Гистоморфологические исследования пульпы и тканей периодонта проводятся на электронном  уровне.

Микробиологическое исследование с использованием современных методик: ПЦР, ДНК-зондовый.

Лечение.

Прогноз и лечение эндопериодонтальных поражений определяется индивидуально исходя из возможности проведения современных методов диагностики и лечения. Варианты схем лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показания к эндопериодонтальному лечению

Причина	Состояние пульпы	Лечение
Эндодонтические факторы	Неживая	Эндодонтические мероприятия
Периодонтит	Живая	Периодонтальные мероприятия
Эндо + периодонтит	Неживая	Эндодонтия, после периодонтологических мероприятий

Эффективность лечения эндопериодонтита зависит от адекватно выбранных лечебных мероприятий. Необходимо как эндодонтическое, так и периодонтологическое лечение. 

Однако, в планировании лечения предпочтение отдают эндодонтическим мероприятиям наряду с контролем прироста зубного налета и использованием F, Са, Р-содержащих  зубных паст. Следует отметить, что использование не по назначению антисептиков, девитализирующих паст может привести к воспалению периодонта. Появление периодонтальной деструкции в области запломбированных корневых каналов свидетельствует о низком качестве эндодонтического лечения. Известно, что в незаполненных пространствах канала происходит рост патогенной бактериальной флоры. В результате  инфекционный процесс по проводящим путям распространяется в периодонт. 

Качественная перепломбировка с обтурацией верхушки канала ведет к стабилизации и регрессу патологического процесса [15, 16]. Появление кровоточивости из канала во время его механической обработки свидетельствует о наличии перфорации корня зуба, что в дальнейшем приводит к развитию симптоматического эндопериодонтита. При наличии перфорации корня зуба результат успешного лечения зависит не только от полноценной обтурации канала, но и от степени патогенности бактериальной инфекции в нем. Чем быстрее устранена перфорация, тем эффективнее лечение. Для изоляции перфорации при неотложных мероприятиях используют материалы: амальгаму, эвгенольный цемент, гидроксидную пасту, бактерицидно обработанный гипс. А также минеральный комплекс-триоксидный агрегат [17, 18, 19]. Если неотложные мероприятия оказались неэффективными, то проводят гемисекцию. Гемисекцию и ампутацию корня также проводят, когда проведение в нем эндодонтического лечения невозможно: 

- сломанный инструмент;

- вовлечение фуркации;

- комбинированные причины.

Прогноз не всегда благоприятный, часто возникают осложнения. При наличии окклюзионной травмы может произойти перелом зуба, появляется глубокий периодонтальный карман, периодонтальный абсцесс, свищевой ход в области маргинальной части десны.

Успешный результат лечения эндопериодонтита зависит не только от качества эндодонтического лечения, но и от состояния периодонта и организма в целом [12].

Радикальные хирургические (периодонтальные) мероприятия относят к отсроченным методам лечения. Хирургическое лечение предусматривает создание прикрепления десны. Важно учесть состояние подлежащей кости. Края лоскута нужно сшивать над здоровой костью, чтобы предотвратить атрофию десневого края [4].

Если костные поражения выявляются до того, как они сформируются, то они легче поддаются лечению как в эндодонтическом, так и в периодонтологическом отношении [16].

Обычно костная деструкция эндодонтического происхождения поддается коррекции. Однако, это не всегда происходит при деструкции кости вследствие болезней периодонта. Она является обратимой только при 3-х стеночном костном кармане. 

При наличии патологии пульповой ткани в зубах с патологией периодонта лечение не должно ограничиваться наружной поверхностью корня не затрагивая пульпу зуба [5, 6].

Важное значение имеет адекватная антибактериальная терапия с использованием комплексных медикаментозных мероприятии [7, 8].

Профилактика эндопериодонтита основана на своевременном выявлении и устранении эндодонтических проблем, использовании новых технологий для предупреждения осложнений возможных при эндодонтическом лечении, поддержания хорошего уровня гигиены ротовой полости, динамическом наблюдении у стоматолога.