2.Атрофический ринит.

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизи¬стой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспа¬лительный, а дистрофический процесс. В зависимости от рас пространенности процесс может быть локальным или диффуз¬ным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным.Этиология. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены. Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хи¬рургические вмешательства в полости носа (радикальная кон-хотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно-гормональные нарушения и частые воспалительные за¬болевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки. Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрическо¬го эпителия в плоский, различной степени выраженности ис¬тончение многорядного цилиндрического эпителия и умень¬шение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани.Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому боль¬ной пытается удалить их пальцем, что приводит к поврежде¬нию слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъ¬язвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно при¬липает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образовани¬ем корок, которые удаляются при определенном усилии боль¬шими кусками и в виде слепков. Лечение. Применяют комплексную — общую и местную — консервативную терапию. Для удаления корок систематически 1—2 раза в день орошают или промывают полость носа изото¬ническим раствором хлорида натрия с добавлением йода. Назначают масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос, местную раздражающую. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошенияи ингаляции полости носа 2—3 % раствором морской соли.Озена (ozaena) — тяжелая форма атрофического процесса в носу, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и костные полости носа и носовых раковин с продуцированнием быстро засыхающего отделяемого, обладающего сильным специ¬фическим, неприятным запахом.Этиология. Известны социальная, анатомическая, воспали¬тельная, очаговая, инфекционная, нейродистрофическая и эн¬докринная теории возникновения этого заболевания. Наиболее распространенными являются инфекционная и неинфекцион¬ная (нейродистрофическая) теории.Патоморфология. Озена характеризуется атрофией всех тка¬ней стенок носовой полости, истончением слизистой оболоч¬ки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический мерцательный эпителий полностью перерождается в плоский, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов (клеток, рассасывающих кость). Клиника. Симптомы озены бывают настолько характерны¬ми, что выявить это заболевание не представляет особых слож¬ностей. Больные жалуются на выраженную сухость и образов вание большого количества корок в носу, наличие неприятно¬го, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обо¬няния. В самом начале заболевания на¬рушение обоняния (гипосмия) обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную область, в дальнейшем аносмия наступает из-за атрофии обонятельных рецепторов.При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, заполняющие всю по¬лость носа, с распространением на носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок полость носа стано¬вится такой широкой, что при риноскопии видны задняя стен¬ка носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и даже трубные валики. Лечение. Лечение проблематично, обычно симптоматичес¬кое. Используют местные и общие консервативные и хирурги¬ческие методы лечения.Местная консервативная терапия направлена на дезодорацию полости носа, устранение сухости и корок в носу. Для этого ежедневно орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода либо смесью из 10 мл раствора салициловой кислоты, 20 г хлорида натрия, 20 г гиброкарбоната натрия — по У2 чайной ложки на стакан воды (для орошения полости носа).Для лечения озены применяют и хирургические мето¬ды. Все существующие варианты хирургических вмешательств направлены на искусственное сужение полости носа, для чего в подслизистую основу боковых стенок или перегородки носа вводят аутотрансплантаты (кость, хрящ ребра), аллотрансплан-таты, синтетические материалы (полиуретан, полифасфазен) и др.

3. Злокачественные опухоли гортани. Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу¬тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно-му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. По локализации различают:Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи¬тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим¬фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу¬бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они поятл не возвыша¬ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб-разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе¬реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. "Рак'среднего^отдела гортани встречается приблизительно у 35—40% больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. 4au;e опухоль возни¬кает в передних 2/з_голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед¬ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью "иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розово-го цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, кото-рое покрывается беловатым фибр_инозным_ налетом. Экзо-фитно растущая раковая опу¬холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при¬водя к стенозу. Область голосо¬вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова¬ние здесь наблюдается значи¬тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор¬тани.Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес¬симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает, им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини¬ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди¬агностика основывается не на патогномичных и постоянных Симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отме¬чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глот¬ке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота го¬лоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при. ..глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, мо¬гут иррадиировать в ухо. Опухель среднего. отдела, гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают сла¬бость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается- затрудне-дие дыхания. Изъязвление опухоле_й среднего. отдела отмечает¬ся режё~"чем при вестибулярной локализации, поэтому появ-л6шлё~кроШнистоРс, примеси в мокроте и гнилостного запаха Изо "рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Рак нижнего^.отдела гортани в ранней стадии имеет до-вольно скудную симптоматику. Первым симптомом может_ быть приступообразный кашель с кратковременным затруд¬нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного заболевания, больного обследу¬ют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы.*При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней цовердцости..голосовой складки возможно появление охрип¬лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распростране¬нии новообразования на все отделы гортани.*Нагзутцение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли пред¬дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. *Наружные изменения гортани зависят от распространеннос¬ти ракового процесса. *Основным ларингоскопическим признаком рака гортаниявляется наличие на стенках „ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различ¬ны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней, стадии на поверх¬ности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в~виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограни¬чение подвижности только голосовой складки либо всей поло¬вины гортани вплоть, до полной их неподвижности.Диагностика. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в соче¬тании. Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины. При исследовании гортани широко применяют рентгеногра¬фию и томографию, в том числе КТ и MPT. Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли. Лечение. Основными методами: лечения.рака гортани явля¬ются хирургический, лучевой и химиотерапевтичес-кий~Первые два метода могут применяться самостоятельно, хи¬миотерапия —• лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения рако¬вой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздейст¬вие" кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является сочетаниехирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут бытьПхрйменены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здо¬ровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на. пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействий поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвер¬гаются полной резорбции. При хирургическом лечении больных раком гортани приме¬няют три основных вида операций: полное удаление гортани (ларингэктомия); разданныевартнты.режшищ, реконструктивные вмешательства.

Билет19.1) Методика исследования гортани трахеи и бронхов: Наружный осмотр и пальпация и Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопияКартина при непрямой ларингоскопии. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортан¬ник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгор¬танника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цве¬та. Между надгортанником и корнем языка видны два неболь¬ших углубления — ямки надгортанника, ограниченные средин¬ной и боковой язычно-надгортанными складками. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют перед¬нюю комиссуру.Над голосовыми складками видны вестибулярные склад¬ки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудоч¬ки гортани.Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпало-видные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхнос¬тью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное про¬странство.От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее чер-палонадгортанных складок расположены грушевидные карма¬ны (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка ко¬торых розовая, гладкая.При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани. При вдохе между голосовыми складками образуется про¬странство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани — под голосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. Трахеобронхоскопия. Исследование трахеи и бронхов производят с диагностичес¬кой и лечебной целью теми же приборами, какими осматри¬вают пищевод. Осмотр дыхательных путей может быть одно¬кратным или многократным.Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случа¬ях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию в оториноларингологии применяют главным образом при нали¬чии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхо¬скопия является одним из основных мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого.

2. Новообразования носоглотки. Юношеская (ювенильная) ангиофиброма. Это опухоль носо¬глотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный ха¬рактер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорас¬тание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляю¬щая себя как злокачественное образованиЕ. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномально отшнуровавших-ся в эмбриональном периоде остатков мезенхимы в носоглотке. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, глоточно-клиновидная фасция и зад¬ние ячейки решетчатой кости — это сфеноэтмоидальный тип фибромы. В соответствии с направлением роста фиб¬ромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформиру¬ются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения раз-личных отделов мозга, сдавлению нервных образований. Клиника. Зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юно¬шеских ангиофибром.I стадия —опухоль занимает носоглотку и(или) полость носа, костная деструкция отсутствует; II стадия — опухоль соответствует I стадии, но распростра¬няется в крыловидную ямку, околоносовые па¬зухи, возможна костная деструкция; III стадия — опухоль распространяется в глазницу, головной мозг; IV стадия — опухоль соответствует III стадии, но распро страняется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямкуВ начале заболевания больной отмечает небольшое затруд¬нение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну по¬ловину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, изменяется голос, лицо приоб¬ретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречае¬мый симптом — рецидивирующие носовые кровотечения, вы¬зывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним оти¬том, что затрудняет своевременную диагностику.При передней и задней риноскопии можно видеть округ¬лую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может сви¬сать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в том числе с использованием фиброэщюскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При опреде¬лении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит КТ и МРТ (рис. 7.4). Дифференцировать юно¬шескую ангиофиброму следует от аденоидов, хоанального по¬липа, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы. Окон¬чательный диагноз устанавливают на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна произ¬водиться только в ЛОР-стационаре, где имеются все условия для остановки кровотечения.Лечение. Только хирургическое и по возможности ради¬кальное, так как наблюдаются рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли, операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняют под наркозом; хирургичес¬кие подходы — эндооральный, эндоназальный и трансмаксиляр-ный. Можно использовать модификации радикальных опера¬ций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюда¬ется сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли производят пе¬ревязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю.

3 Инородные тела уха Чаще всего инородные тела попадают в наружный слуховой проход и реже – в среднее ухо. Инородным телом может быть любой предмет, его детали, насекомые, размеры, величина и форма которых позволяет попасть в ухо.Классификация: неживые и живые. В качестве живых инородных тел могут быть мухи и их личинки, муравьи, тараканы и др. Неживые инородные тела могут быть свободно лежащие (серные массы) и плотно фиксированные, особенно в костном отделе наружного слухового прохода (разбухшие семена гороха, фасоли или затолканные при попытке удаления). При сварке металла в ухо сварщика может попасть горячая окалина, которая прожигает барабанную перепонку и внедряется в медиальную стенку барабанной полости.Жалобы на боль, шум и снижение слуха, чувство давления, а при живых инородных телах, вследствие ползания их по барабанной перепонке, сильная боль и грохот (как в железной бочке и при этом бьют по ней). Если инородное тело в барабанной полости, то могут возникать явления острого среднего отита и даже раздражения лабиринта: нистагм, головокружение, парез лицевого нерва.Диагностика: Анамнез, отоскопия, рентгенография височных костей. При длительном нахождении инородного тела в наружном слуховом проходе может возникнуть наружный отит и тогда трудно увидеть и удалить инородное тело, поэтому вначале надо лечить воспаление кожи слухового прохода, снять отек, а когда признаки наружного отита стихнут, можно диагностировать и удалять инородное тело.При неправильном удалении инородного тела, оно заталкивается в костный отдел наружного слухового прохода и тогда, иногда, для его удаления приходиться делать это через заднюю стенку наружного уха, т.е. оперативно. Особые трудности возникают при удалении расплавленного при лечении отитов, уже застывшего парафина, стеарина, который плотно закупоривает слуховой проход и резко нарушает слух. Лечение. Наиболее легкий и безопасный метод удаления инородного тела из уха – промывание теплой (37ºС) водой или антибактериальной жидкостью, если ранее у больного не было заболеваний среднего уха, т.к. при перфорации барабанной перепонки и промывания жидкостью может возникнуть обострение процесса в среднем ухе. Берем шприц на 100-200 мл, теплую жидкость, чтобы не было раздражения лабиринта, и тугой струей направляем ее в заднюю стенку, жидкость достигает барабанной перепонки, отражается от нее и выталкивает кнаружи инородное тело – так промывают серные пробки, которые становятся инородным телом, т.е. нарушают слух.При неэффективности удаления инородного тела промыванием, его удаляют ушным крючком, при этом тупым загнутым концом крючка заходят за инородное тело и тракцией на себя выталкивают его кнаружи. Круглые инородные тела (бусинки, горох) нельзя удалять пинцетом, т.к. они выскальзывают из бранш инструмента и уходят вглубь слухового прохода, т.е. в костный отдел. Плоские инородные тела (вата, бумага, пуговицы, спички) можно удалять узкими щипцами типа Гартмана.Живые инородные тела уха вначале надо обездвижить (умертвить) путем закапывания в наружный слуховой проход 70% этилового спирта или медицинских масел, а затем удалять как серные пробки – промыванием или доставать ушным крючком.

Билет 20

1.Клиническая анатомия околоносовых пазухК околоносовым пазухам (sinus paranasalis) относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней с помощью отверстий. Имеются четыре пары воздухоносных пазух:верхнечелюстные;лобные;пазухи решетчатой кости;клиновидные.Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см3. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, последняя представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки. Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена костной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дубликатуру слизистой оболочки. В переднем отделе среднего носового хода, в полулунной щели, дубликатура слизистой оболочки образует воронку (инфундибулум), на дне которой имеется отверстие (ostium maxillare), соединяющее пазуху с полостью носа.В верхнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной пазухи располагается выводное соустье - ostium maxillare, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти и является наиболее плотной в верхнечелюстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию. Плоское костное углубление на передней поверхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тонкую часть передней стенки. Это необходимо учитывать при проведении пункции пазухи, потому что в таких случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным осложнениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis).Верхняя, или глазничная стенка, является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит канал подглазничного нерва, иногда имеется непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Задневерхние (медиальные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи с чем хирургически подход к ним удобен и через верхенечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, связанного с глазницей пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти области и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса, флегмона орбиты.Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти (tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена в крылонёбную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, верхнечелюстная артерия, крылонёбное венозное сплетение. Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего.Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) - состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Количество, объем и расположение решетчатых ячеек подвержены значительным вариациям, но в среднем с каждой стороны их бывает 8-10. Решетчатый лабиринт представляет собой единую решетчатую кость, которая граничит с лобной (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально) пазухами. Ячейки решетчатого лабиринта латерально граничат с бумажной пластинкой орбиты. Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов в глазницу, полость черепа, на зрительный нерв.Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее задней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

2.Хронический фарингит .Это хр.воспаление слиз обол глотки,развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах.Различают хронический катаральный ,гипертрофический и атрофический фарингит.Этиолгия:местное длительное раздражение слизистой глотки,повторные острые воспаления глотки,воспаления небных миндалин,носа и околонос-х пазух,длительное нарушение носового дыхания,неблагоприятные климатические и экологич факторы.курение и т.д.;б-ни ЖКТ,эндокринные и гормональные нарушения,кариес зубов,употребление алкоголя,острой раздражающй и чрезмерно горячей или холодной пищи.Наконец хр фарингит может возникать и при ряде хр инфекционныхзаболеваний.Патогенез Гипертрофическая форма-утолщение всех слоев слизистой об-ки,увеличением числа рядов эпителияАтрофический-резкое истончение и сухость слиз об-ки глотки,в выраженных случаях она блестящая лакированная.Величина слиз желез и число их уменьшено При катаральном-стойкая диффузная венозная гиперемия ,пастозность слизистой оболочки за счет расшир-я и стаза вен малого калибра,наблюдается периваскуляная клеточная инфильтрация.Клиника-Катар и гипертр –ощущения саднения,першения,шекотания,неловкости вгорле при глотани,ошушением инородного телаПри атрофич-шщущение сухости в глотке,затруднения глотанияФарингоскопически:катаральный-гиперемия,отечночть,утолщение слиз об глотки ,местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной слизью.Для гранулезного фарингита-полукружные возвышения величиной с просяное зерно темно красного цвета.Атрофический-истонченность,сухость слиз об,котор имеет бледно-розовый цв с тусклым оттенком ,покрытой местами корками,вязкой слизью.Лечение –амбулаторно При гипер-полоскание теплым изотоническим или 1% растворм хлорида калия Смазывание задней стенки глотки з-5%раствором нитрата серебра,полосканием настоя шалфея,чистотела,гексорала,Атрофич-ежедневное удаление из полости носа слизисто-гнойного отдел-гои корок.