2.Осложнения ангин.

Общие:ревматизм, поражения сердца, тонзиллоренальный синдром, жкт, сепсис. Местные: паратонзиллит, пара(ретро)фарингеальный абсцесс, острый шейный лимфааденит, острчй ср отит., отек и стеноз гортани. Паратонзиллит – острое воспаление паратонзиллярной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса с нёбных миндалин при ангине. Характеризуется наличием воспалительной инфильтрации паратонзиллярных тканей. Может быть одно- и двусторонним. Причинами развития паратонзиллита являются снижение иммунитета и неполноценное лечение ангины. Симптомы паратонзиллита Обострение состояния после перенесённой ангины: боль при глотании; иррадиация боли в ухо и зубы; спазм жевательной мускулатуры; невнятная речь; воспаление мышц глотки, шеи и шейного лимфаденита; головная боль, фебрильная температура; гематологические изменения воспалительного характера. Парафарингеальный абсцесс - нагноение клетчатки парафарингеалъного пространства. Наиболее частой причиной инфицирования является прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после перенесенной ангины, обострение хронического тонзиллита, одонтогенные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки. Клиника. Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения - флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов. При фарингоскопии - отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нёбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи. Ретрофарингеальный абсцесс - гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья. При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

3. Папилломатоз гортани (ларингеальный папилломатоз, респираторный папилломатоз) – это заболевание гортани, вызванное папилломавирусами, при котором происходит разрастание слизистой оболочки гортани с образованием розово-красных бородавок - папиллом. Тяжелым осложнением этой патологии является стеноз гортани, который может привести к удушью.Симптомы папилломатоза гортани охриплость голоса вплоть до полной его потери, затруднение дыхания, приступы удушья (в тяжелых случаях), кашель, одышка. Диагностика папилломатоза гортани Инструментальные методы исследования: ларингоскопия ,биопсия образования гортани с последующим цитологическим исследование и ПЦР-диагностикой, КТ. Лечение папилломатоза гортани Основным методом лечения папилломатоза гортани является хирургический. Операция проводится эндоскопически (инструменты вводятся непосредственно в гортань). Для удаления папиллом используют: электрокоагуляцию  (воздействие на образование электрическим током), криодеструкцию (разрушение образования с помощью низких температур), ультразвуковую дезинтеграцию (разрушение образования с помощью ультразвука высокой интенсивности), аргоноплазменную и СО2-лазерную коагуляцию (воздействие на образование лазерным лучом) Но в ходе операции удаляются только папилломы, вирус же остается в организме. Лекарства, которое непосредственно действует на ВПЧ, нет. Из неспецифических методов воздействия на вирус после операции используют: препараты на основе интерферона, индукторы интерферона.

Билет26.

1.Клиническая анатомия лобных пазух. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

2. ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (ретрофарингеальный абсцесс) образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда заглоточный абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается заглоточный абсцесс, как правило, в раннем детском возрасте у истощенных и ослабленных детей. Симптомы, течение заглоточного абсцесса. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении заглоточного абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 гр. С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Диагноз заглоточный абсцесс подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заглоточного абсцесса шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем - по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. Осложнения заглоточного абсцесса. Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавленно трахеи. Лечение заглоточного абсцесса. Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

3. Нейросенсорная тугоухость (кохлеарный неврит) - неинфекционное заболевание внутреннего уха. При этом заболевании страдает слуховой нерв и соответственно звуковосприятие. Главным симптомом является снижение слуха, очень часто сопровождающееся субъективным шумом в ушах.Различают несколько степеней заболевания. Чаще всего говорят об острой и подострой нейросенсорной тугоухости, так как лечение эффективно только при этих формах заболевания. Этим расстройством страдают люди всех возрасныих групп, однако с возрастом в той или иной степени снижается слух у всех людей. Это состояние называется пресбиакузия (возрастное снижение остроты слуха). Основной причиной этих состояний является атрофия звуковоспринимающих нервных окончаний Кортиева органа. Важно знать, что хроническая кохлеарный неврит лечению, к сожалению, не подлежит.

Билет 27

1. Методы исследования носа и околоносовых пазух Исследование носа и околоносовых пазух начинается с наружного осмотра. С его помощью выявляют присутствие очагов флюктуации и отека мягких тканей. Путем пальпации определяют состояние хрящей носа, наличие или отсутствия крепитации костных обломков при травмах. ЛОР-врач проводит визуальный осмотр при помощи лобного рефлектора. Следующим этапом становится передняя риноскопия. Она выполняется посредством специального носового зеркала. В результате этого исследования оценивается состояние слизистой полости носа, форма носовой перегородки. Избытки слизи удаляются при помощи электроотсоса.Задняя риноскопия дает возможность осмотра носоглотки, хоан, устья слуховых труб, сошника и задних концов носовых раковин. Данная медицинская манипуляция проводится при помощи носоглоточного зеркала и шпателя. Бактериологическое исследование заключается в заборе патологического отделяемого из полости носа и проведение бакпосева с целью определения чувствительности выделенного микроорганизма к различным антибиотикам. Цитологический анализ позволяет провести скрининговую диагностику различных объемных процессов полости носа. Более информативным является гистологическое исследование. Оно заключается в заборе и анализе фрагментов тканей из патологического очага. Проводится при опухолях, хронических воспалительных заболеваниях и гиперпластических процессах. Одним из основных методов исследования носа и околоносовых пазух является рентгенологическая диагностика. Она дает возможность изучения состояния носовых костей и хрящей. Кроме обзорного снимка носа при необходимости выполняются прицельные снимки в различных проекциях, а также контрастирование пазух путем введение рентгенконтрастных веществ в их полости. При опухолях носа огромные диагностические возможности предоставляет компьютерная томография (КТ). В результате проведения пункций околоносовых пазух получают патологический материал для цитологического и бактериологического исследований. Кроме того, данным способом осуществляются и лечебные процедуры, которые заключаются в аспирировании патологического содержимого и введения лекарственных препаратов непосредственно в очаг заболевания. В настоящее время наибольшее значение в диагностике заболеваний носа имеет эндоскопическое исследование. Одновременно с перечисленными выше методиками выполняется и эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Дыхательная функция носа оценивается при помощи пробы Воячека и ринопневмометрии. Процесс обоняния изучается посредством четырех стандартных растворов: 0,5%-го раствора уксусной кислоты, винного спирта, настойки валерианы и нашатырного спирта.

2. Острый ларингит (острое воспаление гортани). Острый ларингит сравнительно редко развивается как самостоятельное заболевание. Обычно он является симптомом ОРВИ, при которой в воспалительный процесс вовлекается также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, легкие). В том случае, когда воспалительные явления наиболее выражены в гортани, говорят об изолированном остром ларингите. На первом месте среди причин развития острого ларингита находятся респираторные вирусы. Бактерии (стафилококки, стрептококки) также могут вызывать острый ларингит, при этом заболевание может протекать как самостоятельное или в сочетании с ОРВИ. Симптомы и течение: начало заболевания внезапное при общем хорошем состоянии или небольшом недомогании. Температура тела остается нормальной или немного повышается. Появляется ощущение сухости, жжения, царапанья, щекотания, инородного тела в гортани, изредка отмечается болезненность при глотании, иногда – частый мучительный судорожный кашель. Голос вначале быстро утомляется, затем становится хриплым, сиплым, иногда возникает афония - расстройство, когда у голоса отсутствует звучность, но при этом сохраняется шепотная речь. Сухой кашель сменяется влажным, происходит отделение большого количества вначале слизистой, затем слизисто-гнойной мокроты. При ларингоскопии – осмотре гортани с помощью специального зеркала, видна покрасневшая и отекшая слизистая оболочка гортани, голосовые складки розовые или ярко-красные, утолщены. Обычно диагноз устанавливается после проведения ларингоскопии. Лечение:  В том случае, если острый ларингит возникает на фоне ОРВИ, назначается домашний постельный режим. Во всех остальных случаях лечение проводится без освобождения от работы. Исключение составляют лица голосоречевых профессий: педагоги, артисты, дикторы, которым выдается больничный лист при остром ларингите, протекающем даже при нормальной температуре тела и ненарушенном общем состоянии. Больным рекомендуется строгий голосовой режим, т.е. не рекомендуется разговаривать вообще. При избытке густых вязких выделений показаны отхаркивающие средства: Туссин, Мукалтин, Пертуссин, Сироп солодкового корня, Стоптуссин, а также средства, разжижающие вязкую мокроту: АЦЦ-лонг 1таблетка в сутки, Флуимуцил 600мг-шипучие таблетки, 1 таблетка в сутки; Бромгексин; Солвин; Амброксол. Для разжижения слизи и ликвидации сухости нужно принимать щелочные минеральные воды (боржом) в теплом виде или пополам с теплым молоком. Хороший противовоспалительный эффект дает местное применение тепла в виде паровых ингаляций и согревающих полуспиртовых компрессов на область шеи. В лечении острого ларингита используются отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы и грудную клетку. Для лечения острого ларингита успешно применяется антибиотик местного действия в форме аэрозоля – Биопарокс, обычная дозировка составляет 4 вдыхания аэрозоля через рот каждые 4 часа, продолжительность лечения – 10 дней. Препарат не применяется у детей до трех лет, так как имеется риск возникновения ларингоспазма.

3. Лабиринтит – это воспаление внутреннего уха. Лабиринтит может быть причиной головокружения, которое может быть настолько тяжелым, что вызывает тошноту или рвоту. Постепенно, в течение нескольких дней – недель головокружение проходит. Однако, через месяц либо позже какое-нибудь неосторожное движение головой может спровоцировать новый приступ головокружения. Кроме того, лабиринтит может сопровождаться временным снижением слуха. Бактериальный лабиринтит обычно возникает после инфекционного воспаления среднего уха либо менингита и является намного более серьезным состоянием. Причина лабиринтита недостаточна ясна. Чаще всего это заболевание провоцируется инфекцией верхних дыхательных путей (простуда, грипп). Реже, причина лабиринтита – инфекция среднего уха. Еще реже лабиринтит может быть вызван бактериальной инфекцией. Самым главным симптомом лабиринтита является головокружение. Стоит отметить, что головокружение может быть симптомом и других заболеваний. При лабиринтите головокружение возникает внезапно и обычно через 1 – 2 недели после того, как пациент перенес какую-либо вирусную или бактериальную инфекцию. Внезапный приступ головокружения может быть настолько тяжелым, что сопровождается тошнотой или рвотой. Среди других проявления лабиринтита отмечаются снижение слуха, а также шум в ушах – тиннитус. В редких случаях, когда причина лабиринтита – бактериальная инфекция, снижение слуха может быть постоянным. Диагностика лабиринтита основана на выявлении характерных жалоб больного и его обследовании. Кроме того, для выявления причины головокружения, проводятся специальные тесты. При неясности причины головокружения обычно выполняются эти исследования: Электронистагмография – метод основан на регистрации движения глазных яблок, которые фиксируются с помощью электродов. При этом для головокружения, причина которого кроется во внутреннем ухе, характерны определенные типы движения глазных яблок, а при поражении отделов центральной нервной системы – свои типы. Магнитно-резонансное исследование и компьютерная томография – методы, позволяющие визуализировать, то есть сделать видимыми, патологию головного мозга (инсульты, опухли). Исследования слуха – это исследование проводится для выявления нарушений слуха. Тест-ответ слухового отдела ствола мозга (ABR, также известные как BAYER и BSER) – это исследование помогает выявить нормально ли функционирует нерв, идущий от внутреннего уха к головному мозгу. Снижение слуха при этом тесте подтверждает болезнь Меньера. Аудиометрия субъективно определяет, как человек слышит. Аудиометрия состоит из поведенческого тестирования и аудиометрии чистого тона.

Лечение лабиринтита Обычно симптомы лабиринтита проходят самостоятельно. Если же причиной возникновения лабиринтита стала бактериальная инфекция, то обычно назначаются антибиотики. Вирусная инфекция не лечится антибиотиками. В принципе, медикаментозное лечение лабиринтита схоже с тем, что назначается при болезни Меньера. Это так называемое симптоматическое лечение, направленное на уменьшение проявлений болезни.К этим препаратам относятся: Противорвотные средства: к ним относится церукал, компазин, фенегран. Данные препараты помогают устранить такое проявления головокружения, как тошнота и рвота. Антигистамииные средства: эти препараты также помогают уменьшить тошноту и рвоту, а также головокружение. К этим препаратам относятся димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин и т.д. Стероидные препараты помогают уменьшить воспаление. К ним относится, например, метилпреднизолон. Скополамин – препарат, относящийся к группе холиноблокаторов. Специальная пластырная форма скополамина, которая наклеивается на кожу позади уха, помогает уменьшить тошноту и рвоту при лабиринтите и болезни Меньера. Седативные препараты – помогают уменьшить тошноту, рвоту .

Билет28 1. Носовой клапан – это мобильная структура, регулирующая поток воздуха в полости носа. Выделяют следующие виды клапанов.1. Турбинальный, который образован пещеристой тканью носовых раковин.2. Септальный – складка, сформированная перегородкой носа.3. Носовой, или пороговый.Самым узким местом, определяющим степень носовой резистентности, является носовой клапан, который ограничен каудальным краем верхнего латерального хряща и прилежащей с медиальной стороны перегородкой носа.Латеральная область носового клапана ограничена костным краем грушевидного отверстия и расположенной здесь рыхлой фиброзно-жировой тканью, снизу – дном полости носа и сзади – передним краем нижней носовой раковины.Носовой клапан напоминает открытый вниз угол, равный 10 – 15°. Он имеет разное сечение в верхних и нижних отделах, поэтому поток воздуха, проходя в носовом клапане, закручивается в спираль. Функции носового клапана. Если носовой клапан будет иметь не треугольную, а округлую или овальную форму, движение воздушного потока станет прямолинейным, в связи с чем взвешенные в воздухе пылевые частицы и микроорганизмы получат возможность глубоко проникать в полость носа и нижележащие дыхательные пути .Затруднение носового дыхания может быть вызвано сужением просвета носового клапана за счет деформации любого из составляющих его анатомических образований. Причинами его сужения могут быть:• выступающая медиальная ножка нижнего латерального хряща;• вывих хряща перегородки;• смещение каудального края верхнего латерального хряща;• гипертрофия нижней носовой раковины.При оттягивании крыла носа цефалический край нижнего латерального хряща контурирует более отчетливо и над ним определяется вдавление или тупик. В этом месте производится межхрящевой разрез для выхода на скат носа или выделения латеральной ножки нижнего латерального хряща.Разрезы в смежных носовому клапану областях приводят к нарушению его функции и затруднению носового дыхания в послеоперационном периоде. Это часто разочаровывает пациента в результатах ринопластики .Передний конец нижней носовой раковины является той частью области клапана, которая играет наиболее важную роль в регуляции обмена вдыхаемого воздуха как при кавказском (лепториническом) типе носа, так и при платириническом типе, характерном для чернокожих.Для выявления патологии носового клапана обычно проводят пробу Коттла. Крыло носа тягой за щеку отодвигают в сторону от средней линии, отводя верхний латеральный хрящ от перегородки носа. При этом щелевидный угол клапана открывается и носовое дыхание улучшается.«остиомеатальный комплекс» - это система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. В его состав входят крючковидный отросток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой воронки (инфундибулум). Кпереди от крючковидного отростка, на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины, расположены клетки валика носа (agger nasi). Последние могут быть представлены единой полостью, но чаще это система отдельных клеток, которые открываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка, под передним концом средней носовой раковины, можно видеть крупную ячейку передней группы решетчатых пазух - большой решетчатый пузырек {bulla ethmoidalis). Наконец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие «остиомеатальный комплекс».

2. Травмы носа и околоносовых пазух Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы носа могут быть открытыми с повреждением кожного покрова или закрытыми - без повреждения кожного покрова.Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (гифемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление глазодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся понижением зрения, вплоть до его полной потери (амовроз). Открытые переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяют при ощупывании раны зондом.Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами, при этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся назальной ликвореей. Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или переломом носовых костейВ клинической практике уместно использовать классификацию наружных деформаций носа. Риносколиоз, Ринокифоз.Ринолордоз Платириния Брахириния ,Лепториния ,Моллериния Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и крепитации, которые могут распространяться на лоб и на шею. Повреждение передней решетчатой артерии может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы.Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.Перелом клиновидной кости - по сути, это перелом основания черепа; встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы, требующей вмешательства нейрохирурга.Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. Лечение.  При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета производят первичную хирургическую обработку и останавливают кровотечение, при этом необходимо стремиться к максимальному сохранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. \При наличии переломов со смещением костных отломков и внешних косметических дефектов основным методом лечения является репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внешней фиксацией отломков. Оптимальным методом считается репозиция в первые сутки, но ее можно проводить и до 3 нед после травмы. Если по данным анамнеза и объективного обследования диагностируется сотрясение головного мозга Ш степени (головная боль, тошнота, рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление костей носа откладывают на более поздний срок (через 5-6 сут).Репозицию при боковом смещении наружного носа производят давлением большого пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо При вдавленных переломах костей носа для репозиции используют носовые элеваторы, по Ю.Н. Волкову. После репозиции костей носа иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа, показанием к которой является подвижность костных отломков, определяемой пальпаторно. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50-54 °С).. Деформации наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки носа, нарушающими носовое дыхание. Признанной является тактика одномоментной коррекции внутриносовых структур и устранения косметического дефекта наружного носа - риносептопластика.Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней) сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлиянием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости. Оперативное вмешательство направлено на устранение косметического дефекта, при этом может потребоваться наложение соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изолированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частично резорбируется, часть крови выводится благодаря функции мерцательного эпителия. Однако если через 3-4 дня после травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и инфильтрация в области проекции пазухи, боли и повышается температура, необходима пункция пазухи с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала лобной пазухи, производят оперативное лечение, направленное на репозицию передней стенки и формирование лобно-носового соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6-0,8 см. соединяет лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже рядом с разрезом). Тщательный осмотр и зондирование задней стенки лобной пазухи может выявить ее перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие больные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга.Для борьбы с назальной ликвореей используют консервативную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим при возвышенном полусидящем положении, антибиотикотерапия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидратационные средства (внутривенное введение 40% глюкозы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограниченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство: пластика дефекта с использованием окружающей слизистой оболочки верхней и средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства проводят эндоназально с использованием эндоскопических систем и микроинструментария. В некоторых случаях используют нейрохирургический подход через переднюю черепную ямку.

3. Мастоидит – это инфекционно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке. Это костный отросток, который находится позади уха. Сосцевидный отросток имеет в своей толще воздухоносные полости. Он является местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ременной и длиннейшей мышц головы. Структура костной ткани сосцевидного отростка ячеистая, наподобие пчелиных сот.Чаще всего причиной возникновения мастоидита является инфекция среднего уха (средний отит), которая переходит на сосцевидный отросток. При этом инфекционный процесс может привести к разрушению нежной костной структуры ячеек сосцевидного отростка. При дальнейшем распространении инфекционного процесса он может перейти в полость черепа и головной мозг, что чревато серьезными последствиями: воспалению мозговой оболочки (менингиту), абсцессу головного мозга (из-за анатомически близкого расположения синусов и оболочек мозга) и гнойному воспалению внутреннего уха (лабиринтиту), что может привести к глухоте. Причиной возникновения мастоидита служит переход воспалительного процесса со среднего уха на сосцевидный отросток. Обычно при мастоидите обнаруживаются следующие возбудители:пневмококки, Hemophilus influenzae (гемофилус инфлюэнце), бета-гемолитический стрептококк и грамотрицательная микрофлора. Проявления мастоидита Мастоидит начинает проявляться с повышения температуры, ухудшения общего состояния. В области сосцевидного отростка позади уха появляется болезненность при надавливании, отечность. Кроме того, появляется боль в ухе, которая часто имеет пульсирующий характер. Отмечается выделение гноя из уха, оттопыренность ушной раковины. Кроме того, может быть понижение слуха, а также отек барабанной перепонки. Осложнения мастоидита Осложнения мастоидита могут быть как внечерепными, так и внутричерепными. К внечерепным осложнениям мастоидита, а также острого среднего отита, прежде всего, относятся нарушение слуха, лабиринтит (с резким головокружением), поражение лицевого нерва. Кроме того, мастоидит может осложняться поднадкостничным абсцессом или прорывом гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка под грудино-ключично-сосцевидную мышцу (так называемый мастоидит Бецольда). К внутричерепным осложнениям относятся эпидуральный абсцесс (абсцесс в области мозговой оболочки), тромбофлебит синусов твердой мозговой оболочки (чаще всего сигмовидного синуса), менингит и абсцесс головного мозга. Диагностика мастоидита, прежде всего основана на сборе жалоб пациента, уточнении о перенесенном среднем отите, а также на осмотре пациента. Для уточнения диагноза применяется рентгенография, компьютерная томография. Для уточнения характера возбудителя обычно проводится исследование гнойного отделяемого.Лечение мастоидитаОснову лечения мастоидита составляет мощная антибиотикотерапия. При минимальном поражении костной ткани сосцевидного отростка проводится миринготомия – прокол барабанной перепонки для того, чтобы обеспечить отток гноя, и кроме того, исследовать гной на характер микрофлоры. При неэффективности антибиотикотерапии или хронизации процесса, а тем более при подозрении на возникновение осложнений со стороны головного мозга или черепа, ставится вопрос о необходимости оперативного лечения – мастоидэктомии – удалении задней стенки слухового канала, остатков барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни – слуховых косточек среднего уха, которые к моменту операции обычно уже бывают разрушены инфекцией. Стремечко и лицевой нерв обычно при этом не поражаются. Антрит (отоантрит) – воспаление стенок антрума и окружающих его тканей. Встречается у детей грудного возраста, чаще у недоношенных при гипотрофии, у ослабленных различными заболеваниями.Симптомы антрита (отоантрита) Заболевание может протекать с выраженной клинической картиной (длительный токсикоз, быстрое падение массы тела ребенка) и латентно. Отоскопические данные скудные: барабанная перепонка тусклая, опознавательные пункты плохо определяются. Ребенок сонлив или, наоборот, беспокоен, часто плачет, плохо спит и ест, худеет, кожа становится бледно-серой или цианотичной, тоны сердца приглушены, пульс учащен, стул жидкий, температура тела повышена (38-39 °С), но чаще субфебрильная или даже нормальная. В крови — лейкоцитоз (нейтрофилез), сдвиг формулы влево.

Билет29

Среднее ухо (auris media). Представляет собой систему воздухоносных полостей, сообщающихся с носоглоткой. Оно состоит из барабанной полости, евстахиевой трубы, входа в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и воздухоносных ячеек, расположенных в сосцевидном отростке (cellulae mastoideae).Барабанная полость — щелевидное пространство объемом 0,75 см³, расположенное в пирамиде височной кости; кзади она сообщается с пещерой, кпереди — через евстахиеву трубу с носоглоткой. В барабанной полости различают шесть стенок: верхняя, нижняя, передняя, задняя, внутренняя (или медиальная), наружная.Верхняя стенка -- крыша барабанной полости (tegmen tympani) -образуется костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от средней черепной ямки и височной доли мозга. Через верхнюю стенку проходят кровеносные сосуды из твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке барабанной полости.Нижняя стенка, или дно барабанной полости, состоит также из костной пластинки, отделяющей полость от луковицы внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Передняя стенка граничит с внутренней сонной артерией и представляет собой тонкую костную пластинку. Верхняя половина передней стенки,воронкообразно суживаясь, переходит в слуховую (евстахиеву) трубу, расположенную в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Выше и параллельно ей проходит полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensor tympani), а кнаружи от слуховой трубы в сонном канале (canalis caroticus) расположена внутренняя сонная артерия (a. carotis int.).Задняя стенка имеет в верхней своей части широкое отверстие (adi-tus ad antrum), ведущее в пещеру сосцевидного отростка. В нижней части имеется небольшое костное возвышение (eminentia pyramidalis), из которого выходит сухожилие m.stapedii, еще ниже расположен фаллопиев канал (canalis nervi facialis). Медиальная стенка входа в пещеру занята латеральным полукружным каналом (canalis semicircularis lat.).Внутренняя, или медиальная, стенка барабанной полости является в то же время наружной стенкой лабиринта¹. На середине его расположен костный выступ, овальной формы — мыс (promontorium). Мыс соответствует основному (нижнему) завитку улитки. Кзади на склоне мыса находятся две ниши: наверху ниша овального окна, ведущего в преддверие лабиринта (окно преддверия - fenestra vestibuli ); внизу ниша круглого окна, ведущего в улитку (окно улитки - fenestra cochlei). Лицевой нерв² направляется по внутренней стенке барабанной полости кзади, переходит над овальным окном — горизонтальное колено, и доходит до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней, стенке антрума, где она поворачивает вертикально книзу - - нисходящее колено - - и выходит на основание черепа через foramen stylomastoideum. Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii). В подслизистом слое окна преддверия ветвятся основные стволы барабанного сплетения (plexus tympanicus). Наружная стенка барабанной полости состоит из барабанной перепонки (membrana tympani), которая отграничивает только средний отдел полости. Наружной стенкой верхнего отдела - аттика, расположенного выше верхнего края барабанной перепонки, является нижняя пластинка верхней костной стенки наружного слухового прохода; стенкой нижнего отдела является нижняя стенка слухового прохода.

2. Паратонзиллит (paratonsilliti). Паратонзиллит возникает в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом, более редко — как очередное обострение хронического тонзиллита. Симптоматика. В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины. Паратонзиллярный процесс может локализоваться в переднем или передневерхнем (супратонзиллярный) отделе между капсулой мин­далины и верхней частью передней небной дужки, захватывая область и выше миндалины. Эта супратонзиллярная локализация процесса является наиболее частой. Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и задней дужкой, нижняя — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки, боковая локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Наиболее тяжелым является боковой абсцесс, поскольку условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая в дальнейшем становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр. Спонтанная боль в горле нарастает, иррадиирует в ухо, зубы и настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Возникает выраженный в разной степени тризм . Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита и частично мышц шеи возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикация, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием. Самостоятельное вскрытие абсцесса может наступить на 3—6-й день заболевания, после чего резко улучшается состояние и снижается темпе­ратура. При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии отмечается припухлость нижнего полюса миндалины, в процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника. Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым в связи с малоблагоприятными условиями для спонтанного вскрытия. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Лечение проводится исключительно оториноларингологом. В стадию отека назначается лечение, как при рутинной ангине с обязательным осмотром больного в динамике.*При нарастании симптомов заболевания и переходе процесса в стадию инфильтрации или абсцедирования – вскрытие абсцесса в амбулаторных или стационарных условиях.*При первичном осмотре обязательно бактериологическое и бактериоскопическое исследование мазков с поверхности небных миндалин и слизистой полости носа на дифтерию и другие возбудители*Продолжительность амбулаторно-стационарного лечения: при неосложненном течении 5-7 дней*Обязателен контроль показателей крови, мочи, ЭКГ в динамике*Критериями выздоровления при паратонзиллите являются: полное исчезновение симптомов паратонзиллита (тризма жевательной мускулатуры, ассиметрии мягкого неба, отека и инфильтрации тканей глотки и т.д) и регионарного лимфаденита, нормализация температуры тела, отсутствие изменений со стороны других органов, нормализация показателей крови и мочи.

3. Глухота (surditas) — это полное отсутствие слуха или резкое его ухудшение, когда разговорная речь не воспринимается возле ушной раковины. Глухота может быть одно- или двусторонней. Односторонняя глухота иногда остается незамеченной и мало беспокоит больных. Все причины глухоты можно условно поделить на две большие группы. 1-я — врожденные причины. К ним относится определенная предрасположенность, зависящая от повреждения соответствующих хромосомных пар. Это часто бывает в результате браков между близкими родственниками, зачатия ребенка в нетрезвом состоянии или инфекционной болезни (корь, краснуха) одного из супругов. Врожденная глухота может являться результатом хронического алкоголизма родителей, врожденного сифилиса или заболевания матери токсоплазмо- зом. К этой группе можно отнести родовые травмы и аномалии развития органа слуха.2-я — приобретенные причины. Раньше 1-е место занимал эпидемический цереброспинальный менингит, при котором развивался двусторонний гнойный лабиринтит в результате перехода инфекции из мозговых оболочек. В настоящее время на 1 -е место вышла сенсоневральная глухота вследствие гриппа, детских инфекций (эпидемический паротит, корь, скарлатина и т. п.), тифа, а также после использования ототоксических препаратов. Глухота может развиваться у ребенка как результат воздействия особенно резких и громких звуков.Глухонемота — врожденная или приобретенная в раннем детстве глухота и обусловленное ею отсутствие речи.Овладение словесной речью в норме происходит на основе слухового восприятия речи окружающих и подражания ей. Если ребенок рождается глухим или теряет слух до развития речи (до 1 года), то он лишается возможности овладеть речью без специальных приемов обучения. Нередко даже и при более позднем возникновении глухоты (в возрасте 2—3 лет) речь, уже развившаяся в той или иной степени, но недостаточно упрочившаяся, теряется, если не принимаются специальные меры для ее сохранения и развития.Причиной глухонемоты могут быть любые врожденные аномалии слухового органа и перенесенные в раннем детстве заболевания, приводящие к глухоте (см.). Каких-либо патологических изменений в речевом аппарате у глухонемых обычно не наблюдается.Распознавание глухонемоты сводится к определению связи между отсутствием речи и нарушением слуха. У взрослых и детей старшего возраста это не представляет трудности. Значительные затруднения возникают при диагностике глухонемоты у маленьких детей. Отсутствие слуха у грудных детей и у детей младшего дошкольного возраста часто остается незамеченным, а поводом к обращению за помощью является обычно задержка в развитии речи либо распад речи, уже начавшей формироваться. В этих случаях отграничение глухонемоты от речевых нарушений при нормальном слухе (см. Алалия, Афазия) представляет нередко сложную задачу и требует участия в обследовании ребенка врачей и педагогов (оториноларинголога, психоневролога, сурдопедагога, логопеда).Лечение, профилактика. Поскольку поражение слуха при глухонемоте является, как правило, результатом или врожденного недоразвития слухового органа, или законченных патологических процессов, сопровождающихся гибелью его нервных элементов, лечение глухонемоты малоэффективно. При наличии остаточных патологических процессов в слуховом органе проводится лечение по указанию оториноларинголога.Слухопротезирование относится к техническому методу реабилитации пациентов с нарушениями слуха. Такие люди плохо воспринимают речь и другие звуки. Из-за того что повреждены структуры наружного/ среднего уха или часть волосковых клеток, они слышат звуки как тихие, неразборчивые. Для усиления звуков, передаваемых в слуховую систему тугоухого человека, используются слуховые аппараты (СА). При моноуральном слухопротезировании пациент носит СА только на одном ухе. При бинауральном - носит сразу два - на правом и на левом ухе. В большинстве случаев людям помогают СА. Однако при больших потерях слуха, когда у человека повреждена большая часть слуховых рецепторов (волосковых клеток), они не всегда справляются. В данной ситуации реккомендуется КИ.

Билет30

1.Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и далее - в заднее средостение. Окологлоточное Пространство замкнуто снаружи околоушной железой с ее фасцией, спереди — межкрыловидной фасцией с медиальной крыловидной мышцей, а снутри — висцеральной фасцией, окутывающей глотку с прилежащими mm. tensor et levator veli palatini. Спереди пространство замкнуто в результате слияния фасций его наружной и внутренней стенок соответственно raphe pterygomandibulare. Сзади оно отделено от. заглоточного пространства отрогами висцеральной фасции (отроги Шарпи), следующими от боковых поверхностей глотки к предпозвоночной фасции. Окологлоточное пространство разделяется на передневерхний и задненижний отделы перегородкой, образованной шиловидным отростком с отходящими от него мышцами риоланова пучка (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), связками (lig. stylohyoideus, stylomandibular) и апоневрозом, окружающим все эти элементы.Через клетчатку переднего отдела проходят a. palatina ascendens и сопровождающая ее вена. При ангинах данная вена, принимая кровь от небных миндалин, может быть началом развития тромбофлебита и образования флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться в вены лица и далее в яремные вены. Через клетчатку, сопровождающую m. styloglossus, инфекция из окологлоточного пространства иногда переходит в область дна ротовой полости. Разрушив относительно тонкую фасциальную оболочку, гной может из околоушной железы проникнуть в прилегающее окологлоточное пространство.Через задний отдел окологлоточного пространства, именуемый В. Ф. Войно-Ясенецким позадиафрагмальным пространством, проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI) и подъязычный (XII) нервы, пограничный ствол симпатической нервной системы, представленный верхним ганглием, и лимфатические пути с узлами, сосредоточиваясь по ходу вены. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс способен распространяться на шею, что наблюдается при развитии гнилостной и газовой инфекции.Наиболее частым местом проникновения инфекции из миндалины в паратонзиллярное пространство выступает верхний полюс миндалины. Это связано с тем, что в области верхнего полюса вне капсулы миндалины расположены слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите. Отсюда инфекция может распространиться непосредственно в паратонзиллярную область, которая в области верхнего полюса содержит рыхлой клетчатки больше, чем в других отделах. Иногда в паратонзиллярном пространстве в толще мягкого нёба располагается добавочная долька; если она оставлена при тонзиллэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для развития здесь абсцессов.Возможен также одонтогенный путь развития паратонзиллита, связанный с кариозным процессом преимущественно задних зубов нижней челюсти (вторые моляры, кубы мудрости), периоститом альвеолярного отростка. При этом инфекция распространяется по лимфатическим сосудам непосредственно на паратонзиллярную клетчатку, минуя нёбные миндалин.

2. Опухоли полости носа и придаточных пазух.Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае и странах Восточной Азии.Определенное значение в возникновении рака полости носа и его придаточных пазух имеют профессиональные вредности (очищение никеля, деревопереработка, обработка кожи). Развитию злокачественных новообразований в параназальных синусах может способствовать введение в них контрастного вещества фторотраста и вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Фоновыми процессами, которые предшествуют развитию опухоли, являются также хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. К новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, имеющим тенденцию к озлокачествлению, относят переходно-клеточную папиллому и аденому латеральной стенки носа.Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.Клиника. Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов - умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).Диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию, ороскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, фиброскопию носоглотки, рентгенологическое исследование, морфологическое исследование пунктата из пазухи или кусочка ткани из опухоли носа. Большое значение в уточнении диагноза имеет рентгенологическое исследование (рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография). В ряде случаев заключительным этапом постановки диагноза может быть диагностическая гайморотомия с биопсией, поскольку рентгенологический метод при отсутствии клинических признаков злокачественной опухоли не имеет решающего значения. В клинический минимум обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

3.Слухоулучшающие операции. хирургические вмешательства, имеющие целью восстановление звукопроводящей системы среднего уха при стойких ее нарушениях.Для нормального проведения звуковых колебаний из внешней среды к рецептору слухового анализатора необходима сохранность и подвижность барабанной перепонки и цепи слуховых косточек (молоточка, наковальни, стремени).Нарушение целости и подвижности этой системы чаще всего возникает после гнойного воспаления среднего уха. В результате воспалительного процесса образуются стойкие прободения барабанной перепонки, рубцы и сращения в барабанной полости, а в некоторых случаях некроз (омертвение) слуховых косточек. Нарушение звукопроведения наблюдается также при фиксации стремени в овальном окне вследствие образования отосклеротического очага. Во всех этих случаях передача звуковых колебаний ухудшается, что приводит к понижению слуха, доходящему иногда до резкой степени тугоухости.С. о. могут дать положительный результат только при сохранности рецепторного аппарата внутреннего уха (волосковых клеток кортиева органа) и других нервных элементов слуховой системы. При неврите слухового нерва, поражениях внутреннего уха после лабиринтита, а также врожденных аномалиях внутреннего уха С. о. не производятся.Сущность С. о. при отосклерозе заключается в восстановлении подвижности (мобилизации) стремени в овальном окне либо в создании искусственного овального окна. В некоторых случаях производят полное удаление стремени с заменой его полиэтиленовым протезом. При прочной фиксации стремени в овальном окне иногда прибегают к созданию обходного пути для проведения звуковых колебаний, для этого образуют искусственное «овальное окно» в наружном полукружном канале.При тугоухости, вызванной хроническим отитом, производится несколько типов С. о., получивших название тимпанопластики (от греч. tympanon — барабан, барабанная перепонка, барабанная полость). В тех случаях, когда цепь слуховых косточек сохранена и нарушение слуха зависит от разрушения барабанной перепонки, производится пластическое закрытие ее дефекта кожным лоскутом. При повреждениях слуховых косточек прибегают к сложным пластическим операциям в среднем ухе, иногда с применением полиэтиленовых протезов.