Методы анальгезии

Методы анальгезии могут включать различные способы введения фармакологических препаратов или использование нефармакологических механических, электрических или психологических методик.

1. Введение опиоидных анальгетиков.

• в мышцу, в вену;

• ректально (используют редко);

• трансдермально (трансдермальная форма фентанила в виде пластыря — «Дюрогезик»);

• сублингвально (бупренорфин);

• управляемая пациентом анальгезия (УПА) — обеспечивает превосходную аналгезию с низкой общей дозой лекарств, минимальным седативным эффектом и быстрым возвращением к физической деятельности (нажимая на кнопку, больной по мере необходимости самостоятельно вводит себе определенную дозу опиоидов внутривенно или эпидурально; врач устанавливает параметры — разовая доза, минимальный интервал между введениями, максимальная доза за определенный промежуток времени).

2. Введение неопиоидных анальгетиков.

3. Методы регионарной анальгезии.

• продленная эпидуральная анальгезия;

• периферические блокады.

4. Использование препаратов разных фармакологических групп.

Анальгетические средства

Анальгетики — это препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность.

Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, их подразделяют на следующие группы:

1. Средства преимущественно центрального действия

1. Опиоидные анальгетики.

2. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью:

• неопиоидные анальгетики (производные парааминофенола (анилина) — парацетамол);

• препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия (антидепрессанты, противосудорожные препараты, клофелин, кетамин, блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, закись азота и др.).

2. Средства преимущественно периферического действия

1. Неопиоидные анальгетики (собственно НПВС).

3. Средства смешанного типа действия

• трамадол.

Опиоидные анальгетики

Это вещества естественного и синтетического происхождения, взаимодействующие с опиатными рецепторами. Известные на сегодняшний день опиоидные анальгетики можно разделить на следующие группы:

1. Полные агонисты — неизбирательно возбуждают все типы опиоидных рецепторов (подобно эндогенным опиоидам).

• морфин;

• промедол (тримеперидин);

• меперидин (демерол);

• фентанил (и его аналоги — алфентанил, суфентанил, ремифентанил).

2. Парциальные (частичные) агонисты — связываются с рецепторами и блокируют присоединение полного агониста к рецептору, активируют рецепторы, но слабее и вызываемая ими реакция не достигает большой выраженности.

• бупренорфин.

3. Агонисты-антагонисты — активируют одну группу опиоидных рецепторов (действуя как полный или парциальный агонист), а другую группу рецепторов блокируют, подобно антагонистам.

• пентазоцин;

• налорфин;

• налбуфин;

• буторфанол.

Механизм действия опиоидных анальгетиков

Наркотические анальгетики подобно эндогенным опиоидам связываются с опиатными рецепторами, что приводит к нарушению межнейронной передачи болевых импульсов, повышают порог болевой чувствительности, нарушают субъективно-эмоциональное восприятие, оценку боли и реакцию на нее.

Фармакологические эффекты опиоидных анальгетиков

1. Анальгезия.

2. Седативный эффект.

3. Эйфория за счет активации лимбической системы (этим обусловлено развитие физической зависимости).

4. Противокашлевой эффект — угнетают кашлевой центр продолговатого мозга (может быть полезен у пациентов с онкологическими заболеваниями легких и у больных, нуждающихся в длительной ИВЛ).

5. Депрессия дыхания, вплоть до апноэ (степень выраженности зависит не только от используемого препарата, но и от пути введения; при системных путях введения респираторная депрессия выражена более значительно).

6. Тошнота и рвота являются результатом прямой стимуляции хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра.

7. Миоз — является результатом стимуляции ядра глазодвигательного нерва (при увеличении внутричерепного давления имеет место расширение зрачка, при назначении опиатов, этот признак исчезает, что может привести к неправильной оценке состояния у больных с ЧМТ).

8. Спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к острой задержке мочи.

9. Снижение перистальтики ЖКТ, что приводит к запорам.

10. Повышение тонуса сфинктера Одди (билиарный спазм).

11. Влияние на АД у относительно здоровых пациентов в положении на спине незначительно. Однако у пациентов, имеющих гиповолемию или получавших сосудорасширяющие препараты, возможно развитие гипотензии, что связано с депрессией вазомоторного центра.

Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений при использовании наркотических анальгетиков необходимо учитывать следующие факторы:

• возраст — повышенная чувствительность к опиоидам отмечается у новорожденных и у пожилых людей;

• длительность оперативного вмешательства — предполагаемая длительность анальгетического эффекта опиоида должна быть сопоставима с продолжительностью операции;

• действие других используемых препаратов — анестетики и седативные средства могут усиливать эффекты опиоидов;

• наличие заболеваний легких — противокашлевое действие опиоидов может нарушать дренирование бронхиального секрета;

• эндокринные нарушения — при гипотиреоидизме и болезни Аддисона чувствительность к опиоидам повышена;

• заболевания печени — могут уменьшать уровень метаболизма препаратов.

Применение опиоидных анальгетиков

1. Выраженный болевой синдром (травмы, ранения, ожоги, послеоперационный период, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования).

2. Анестезиология (нейролептанальгезия, атаралгезия, премедикация).

3. Отек легких (угнетают дыхательный центр, уменьшая непродуктивную одышку).

4. Кашель при злокачественных новообразованиях или на фоне легочного кровотечения.

Осложнения опиоидных анальгетиков

1. Депрессия дыхания, вплоть до апноэ.

2. Избыточная седация, сонливость.

3. Тошнота и рвота.

4. Эйфория, дисфория.

5. Нестабильность гемодинамики.

6. Запор.

7. Толерантность.

8. Зависимость.

9. Олиго- или анурия.

10. Аллергические реакции.