Желтуха Определение

Желтуха — окрашивание кожных покровов и склер в желтый цвет.

Этиология и патогенез

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложения в них желчных пигментов при избыточном образовании билирубина (68-85 мкмоль/л), который не может связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного били­рубина повышается при:

• разрушении гепатоцитов (при вирусных гепатитах, алкогольной интоксикации, ряде инфекций);

• нарушении оттока желчи (холестаза) вследствие:

— внутрипеченочной обструкции — нарушение тока желчи в канальцевой системе;

— внепеченочной обструкции — препятствие оттоку желчи в желчных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипеченочного холестаза:

• множественные метастазы в печень или гранулемы;

• некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);

• тяжелые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

Желтуху также могут вызывать:

• токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);

• лекарственные препараты (пропранолол, рифампицин, пробенецид).

Классификация

Различают желтуху:

• паренхиматозную — признак инфекционного или токсического гепатита;

• механическую, связанную с нарушением оттока желчи при желчно-каменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

Клиническая картина

Зависит от причины развития желтухи. В типичном случае калькулезный холестаз сопровождается симптомокомплексом желчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

Возможные осложнения

Развитие печеночно-почечной недостаточности.

Диагностика

Опрос и осмотр

При опросе нередко выявляется желчно-каменная болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печеночной колики» (острая боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

При осмотре выявляются признаки внепеченочной обструкции:

• увеличение печени;

• болезненность в правом подреберье;

• лихорадка и лейкоцитоз при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.

Объективное обследование

Выявляется пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Лабораторная диагностика

Желтуха клинически определяется, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содержании общего билирубина более 68 мкмоль/л.

Дифференциальная диагностика

Желтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальная диагностика проводится между гепатитом и механической желтухой.

Основные направления терапии

Обусловлены характером желтухи, но прием спазмолитических препаратов показан при всех видах желтухи.

Часто встречающиеся ошибки терапии

Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.

Показания к госпитализации

При появлении симптомов калькулезного холецистита и обструкции желчных путей больной должен быть срочно госпитализирован в хирургический стационар. Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос диагноза решается в лечебном учреждении после лабораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печеночные ферменты) и УЗИ.

Разбор клинических случаев

1Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом болей в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и прием баралгина не принесли облегчения.

Анамнез: желчно-каменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась.

При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5⁰С, озноб, сухой язык. Живот не напряжен, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Щеткина не выражен. Желчный пузырь не пальпируется. Моча желтого цвета.

Диагноз: желчно-каменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.

2Пациент У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу темного цвета и обесцвеченный кал.

Анамнез: длительность заболевания более 10 дней.

При осмотре: интенсивная желтушность склер и кожи, на животе следы расчесов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

3Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из сотрудников пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу.

При осмотре: отчетливая желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край ее ровный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча желтая, кал серого цвета.

Диагноз: Инфекционный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.