Жедел панкреатиттің емдеу принциптері

Жедел панкреатиттің түрлерін емдеу аурудың сатылары, қабынуы кезінде емдеу әдісі таңдалып жүргізіледі. Токсемияны емдеу-реаниматологтардың міндеті, тағыда сол сияқты гемодинамикалық компенсациясы тыныс алу, КЩС және тағы басқа қажет. Панкреатиттің ісік түрлеріне емдеу хирургиялық бөлімдерде іске асады. Синдромның аурушаңдығын жою, бездің функционалдық тыныштығын қамтамасыз ету, гистаминге қарсы және аллергияға қарсы амалдарды қолдану, қан айналымды және зат алмасуды жақсарту кіреді.Тамыр ішілік форсирленген диурез.

Деструктивті панкреатиттің токсемия сатысында келесі негізгі емдеу әдістері қолданылады.

1) Ұйқы безінің ферменттативті ферментті функциясын басу. Аштық жолымен, безді салқындату препараттарды енгізу, без жасушаларын қатыру жолдары арқылы жетеді.

2) Организмдегі ұлпалармен сұйықтардан ферменттерді және цитотокисндерді шығару. Ішкі артериалық тамырлардың немес веналық тамырларыдың диурезін лапароскапиялық диализді, кеуде лимфатикалық ағымын құрғату, гемосорбциясы, плазмосорбциясы панкреатиттің сөлі дуоденоскоп арқылы аспирацияланады.

3) Ингибиторлардың көмегімен ұйқы безі қандағы ферменттердің айналуының белсенділігін бәсеңдетеді.

4) Эпидуральді анестезия адекватты фармпрепараттардың көмегімен ауруды басады.

5) Ішкі вена және ішкі артериялық тамырларға сәйкес келетін ерітінділермен препараттарды енгізу арқылы сулы электролиттердің байланысын қалпына келтіру.

6) Антибиотиктердің антисептикалық іріңнің профилактикалық антибиотиктер мен антисептиктердің қабылдануымен қол жеткізіледі.

Панкреонекрозды емдеу жансақтау бөлімі жағдайында жүргізілу қажет. Онда анальгезирленген және спазматикалық прапараттарды сонымен қатар 0,1% атропинді тәулігіне 4-5 рет 0,5 мл болады. Бұл өз кезегінде секрециямен бір уақытта қосылуы арқылы Одди сфинктер спазмасын алуға мүмкіндік береді. Таңдау заттары дипидолор, мородол, мексир бола алады. Ауыр панкреатиттің бастапқы кезеңі гиповалемиялық жақпен және ұлпалық мүшелік жүйелік деңгейлердегі фазалық сипаттағы циркуляторлық қобалжулармен қан тамырларының өткізгіштігінің көтерілуі мен гемоконцентрациясының жоғарлауымен жалғасын табады. Шоктың пайда болуының басты себебі жекелеген жағдайларда 40% құрайтын қан айналымының көлемінің жетіспеушілігі болып табылады. Электролиттер мен сұйықтардың жоғалуы олардың жасушалық сұйықтық және плазма араларында жетіспеушілігіне әкеледі. Көп жағдайларда сулы сектордың бір түрінің бұзылысы екіншісінің бұзылуына әкеліп соғады. Клетка сыртының дегидротациясы аурудың әр кезеңінде байқалады. Интерстициалды сұйықтықтың көлемінің көбеюі темірдің парапанкреотикалық клетчатканың ісінуімен клетка сыртындағы сұйықтықтағы электролитті және ақуызды құралу орнын ауыстырумен шарттанады. Препараттарын қолдануға болмайды. Плазмадағы гиперкалиемия және ішкі клеткадағы калийдің жетіспеушілігі байқалған кезде калий енгізуге болмайды. Гиперкалемия кезінде байқалса калий, калий антагонисттерін, инсулинді, глюкозаның гипертониялық тұнбаларын егу керек. Қан құрамындағы магнидің төмендеуі уақытында сульфат магни тұнбасының 20 пайыз салу керек. Бұл магний тұнбасы спазматикалық әрекеттерге ие. Ішектің перистальтикасын қалпына келтіру үшін церукал, прозерин, уретид, клизма қолдану керек. Мақсатты түрде гистаминді рецепторлардың Н2-блокаторларының циметидин, тогымен асқазан секрециясын төмендетуге қарын асты безін төмендетуге пайдалану керек. Циметидин әр бір 6 сағат сайын 300 мл дозада ұсынылады. Бүйректің жетіспеушілігінде оны осы дозада әрбір 8-9 сағат сайын енгізу керек. Емделудің ұзақтығы орташа түрде 6 күн. Тұз қышқыл өнімін төмендету мақсатында асқазанның эндоскопиялық, медикаментоздық, денервациясын жүргізген дұрыс. Аталмыш әдісті пайдалану емдік аштықтың жалғасуын азайтуға мүмкіндік берді.

Асқазанның қышқыл өндіру функциясын жеңілдету мақсатымен және ацинарлы жасушаларда биосинтезді төмендету үшін қолданады.

Көк тамыр ішіне глюкогонды 1 мг дозада тамыр ішіне 6 сағат сайын енгізу шоктың дамуын ескертеді. Аурусынудың бәсеңдеуіне алып келеді және кальцитониннің төмендеуіне әкеліп соғады. Тәулігіне 60мг дозада тамыр ішіне енгізгенде жедел панкреатит кезіндегі асқазан панкреатикалық секрециясын күрт төмендетеді. Бұл препаратты осы аурулардың емінде кеңінен қолдануға түседі деген үміт бар.

Диамокс–карбоангидразаның активтілігін күрт төмендетеді, бұл препаратты көк тамыр ішіне 80мг күніне 2-3 рет дозада енгізеді. РН ортаны қышқыл ортаға айналдырады да Трипсиногеннің Трипсинге айналуын тежейді.

Деструктивті панкреатиттің емінің ауыртпалылығы препараттарды тағайындаудан тұрады, Панкреатикалық протеиді биосинтезге әсер ете отырып ферменттердің түзілуінің мүмкіндік бермейді.

1957ж. С.Heidelberger 5-фторурацилды (5-фу) синтездеді, бұл қатерлі ісіктерді емдеуде кеңінен қолданылады.

Клеткаға түсіп, зат алмасу процесіне қатысады және 5фтор 2-дезоксидин, 5монофосфатқа айналады. Тимедил қышқылының синтезіне қатысатын тимедин синтетаза ферментінің бәсекелес ингибиторы болып табылады. Сонымен қатар препарат тимедил қышқылының түзілуін бұзады да нуклеинді қышқылдың синтезінің өзгерістеріне алып келеді. Қазіргі кезде 5 фу – дың дозасына және енгізу жолына байланысты салыстырмалы терапевтикалық белсенділігі кеңінен зерттелуде. Препараттың емдік әсері көбіне оның ағзадағы концентрациясына және патологиялық ошаққа ісер етуінің әдісіне байланысты. Енгізілген цитостатик көлемін азайта отырып иммунодепресивті және жалпы токсикалық әсерін төмендетуге болатыны анық. Әр түрлі жедел панкреатитті емдеуде 5-фу ды патогенетикалық қабылдау бағыты көбірек көрсетілген. Цитостатикалық препараттардың негізгі кемшіліктеріне: Емдік әсер көрсету үшін тамыр ішіне үлкен дозада енгізгенде кері көрсеткіштері пайда болады.(лейкоплакия, паренхиматозды ағзаға токсикалық әсер көрсетеді).

Соматостатинмен салыстырғанда сандостатин метаболикалық тұрғыда тұрақтырақ. Сандостатин соматостатиннің синтетикалық аналогы болып табылады, оны тамыр ішіне енгізген кезде жартылай шығу кезеңі шамамен 45 минут аралығында. Препараттың кең спектрлі әсері бар: тұз қышқылы мен пепсиннің, ұйқы безінің ферменттері, гормондардың секрециясы, гастринді, холецистокининді, инсулинді, глюкогонды базальді және стимуляцияланған секрециясын төмендетеді.

Сандостатин (Соловьев. В.С. Вашетко.Р.В. және басқа да авторлар 2000ж) әдебиеттеріндегі мәліметтерге қарасақ. Жедел панкреатитті емдегенде өзін жақсы көрсете білді. Клиницистердің көбі Сандостатинді 600мкг дейін (2-3 тәул. Бөліп салу) Стиламин тәулігіне қабылдайды. Жедел панкреатитті емдегенде атадан қалған пептидті препарат: Доларгин – пан көп қолданады, панкреатикалық ферменттердің клетка-ішілік синтез процесстерін тежейді, ұйқы безінің сыртқы секрецияны базальді және стимуляциялаған сыртқы секрециясын төмендетеді. Дене салмағына 20мл физиологиялық ерітіндіні енгізу қажет. Аурудың ауырлығына қарап емнің ұзақтығы 4-6 күн. Препараттарды 2-3 рет тамыр ішіне бір кезде енгізеді. Жақсы клиникалиқ нәтиже және жылдам қалпына келуі белгіленген, белсенділігін көрсетеді. Даллорогинмен емдегендегі өлімі 5,5% Ұйқы безінің биосинтездеуші функциясын медикаментозды блокада жасағанда ең тиімді әдістердің безге және оны ашу жүйесіне әсер ету емдеуге алдын алу мақсатына жүйеге енгізу.

Мұндай әдістерге – окклюзия (пломбалау) бүйрек үсті безінің ағу жолдары, осының барлығы ацинарлы тіннің атрофиясына, және одан жүре келе оның фиброзды және панкреатикалық ферменттердің бөлінуне алып келеді, бірақ ағзаның эндокриді қызметінің өзгеруінсіз. Ұйқы безінің жолының окклюзиясы пломбалық материалды енгізуіне байланысты шартты түрде келесі түрлерге болуге болады: интраоперационды, тері арқылы пункциялы, эндоскопиялық, және сыртқы пакреатикалық жыланкөз арқылы. Барлық жағдайда бүйрек үсті безінің окклюзиясында қажетті жағдай болып магистрльді және екінші-үшінші қатардағы жолдарды пломбалық материалдармен толтыру рентгенологиялық бақыланып отырады.

Б.И. Альперович (1985,1995)жедел панкреатит кезінде ұйқы безіне криохирургиялық әсер ететін әдісті ұсынды.Өте төмен темпиратура (-195С) әсерінен бүйрек Ұйқы ферментативті аутолизі тоқтатылады. Қабыну процессінің ағымы үзіледі. Ферментативті токсемияның ауырлылығы айқын төмендейді. Ұйқы безінің асептикалық крионекрозы пайда болады. Некроз аймағы байланыстырғыш тінмен ауысып және тыртық пайда болумен ауысады. Экзокринді қызметінің айқын төмендеуінде эндокринді жүйе қанағаттандырарлық болып қала береді. Бұл әдіс жедел деструктивті панкреатиттің барлық түрлерінде қолданылды. Сонымен қатар криодеструкцияның көрсеткіштеріне: ауру басталғаннан консервативті терапияның бірінші екі тәулікте нәтиже болмаған жағдайда, сонымен қатар цитостатиктер мен антиферменттік препараттар; ферментативті токсемияның бір дәрежеде тынышталуы немесе өсуі; перитониттің симптомының өсуі көрсеткіштері болып келеді.

Жедел панкреатиттің еміндегі маңызды мәселелердің бірі – хирургиялық инфекциямен күрес. Деструктивті панкреатит кезіндегі негізгі инфекция көзі болып өт жолдарының микрофлорасы болып табылады. Көптеген клинцисттердің айтуы бойынша осы жағдайда сәйкес келетін антибиотиктерге жартылай синтетикалық пеницилиндер және тетроциклин тобының препараттары жатады. Тетрациклин тобының препараттары панкреатикалық липазаның өнімдерін тежейді. Олар өтпен болінетін болғандықтан, безгек панкреатикалық жүйенің зақымдануында тағайындалуы көзделеді.

Жедел панкреатиттің іріңді асқынуын төмендету мақсатында біз антибиотиктерді (канамицин, гентамицин)-ді алдын алу мақсатында қолдандық. Канамициннің жақсы терапевтикалық әсері оның диффузды қасиетіне тән, ағзаның тіндеріне сұйықтықтарына енуі және де ол инфекция ошағына да енеді. Канамициннің улылығы төмен, гентамицинге қарағанда, және оны үлкен дозада қабылдауға болады. Жиі цефалоспариндермен қосыла қолданылады (Цепорин – 60мг 1кг дене салмағына, Кефзол – 50мг 1кг дене салмағына тәулігіне 3 рет) Гентомицинмен бірге (40 – 80 мг тәулігіне 3рет). Бұлшық етке Морфоциклин 0,1 – 0,15г тәулігіне 2рет. Соңғы жылдары цефалоспариндердің III – IV дәуіріне көңіл аударылуда, Карбапенамдар мен Фторхинолондарға (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Иммунологиялық реактивтілігін жоғарлату үшін В.Н.Шабалин және т.б. авторлар(1989) антилимфоцитарлы глобулиннің (АЛГ) Ультракүлгінмен сәулелену(УКС) аутоқанды науқас (3 – 5 қабылдауда). АЛГ лимфоидты клеткалық элементтерге стимуляцилаушы әсер көрсетеді. Оны тамыр ішіне тамшылатып науқастың 1кг дене салмғына 0,8мг, есеппен хлорлы натриимен 300мл 0,9 % мен енгізді. Осы мақсатпен пентоксил, декарис, тималин – ді кеңінен қолданылды. Клиникада қанның УКС–на қолданылатын аппарат МД73М маркалы. Сәлелену 1кг дене салмағына 2 – 3 мл, мин. есеппен жүргізілді, небәрі 3 тен 5 қабылдауда.