Эндоскопиялық папиллосфинктеротомия

Қабынудың ақындалу сатысында, айқын клиника-лабороториялық, ультрадыбыстық және эндоскопиялық белгілер БДС қызметінің дренажды бұзылысы ЭПСТ тісілі ретінде панкреатобилиарлы бұтақтың тез жеңілдеуіне алдыңғы тәсілі. Одан басқа, папилиттің айқындалған түрінде, он екі ішектің қатпарының колденең кеңеюінде өт шығаратын жолдарда түйіршік тәрізді немесе майлаушы зат тәрізді(микролитиаз) майда конкременттердің жоқ екенін алып тастай алмаймыз. Әр жағдайда БДС тің өткізгіштігінің бұзылуын мінездеп және бағалауымыз керек.

Клиникалық тәжрибе көрсеткендей, деструктивті панкреатитте ЭПСТ ің жедел абсолютті көрсеткіші конкрементпен тығыздалған холедохтың терминальды бөлігінің жедел блокадасы болып табылады.

Жедел панкреатитте ЭПСТның жүргізілуі жоспарлы емшараларға қарағанда басқа бағытты көздейді, ал нақтырақ панкреатикалық және өт жолдарының жедел декомпрессиялық өтуі. ЭПСТ ті жедел жүргізгенде БДС тің кесу өлшемін анықтау үшін келесі нысаналар алынады: емізікшелер көлемі, оның ампуласы, он екі елі ішекке ашылатын қуыс. Осы анатомиялық түзілістерді дұрыс бағалау, он екі елі ішектің артқы қабырғасының перфорациясының болуынан сақтайды. Біз ЭПСТ ің көлемін он екі елі ішек қуысына кіретін БДС ампуласы арқылы, негізіне дейін шектеп кесуді ұсынамыз, ішек қабырғасы 2-3 мм. қоса отырып. ЭПСТ тің орындалуына берілген нысандар: ретродуоденальды перфорация болу қауіпін төмендетеді, қан кету және сонымен қатар панкреатобилиарлы жүйенің босансуына жеткілікті уақыт беріледі. Тәжрибеде нысана болып БДС ің көлемінің шектелуін, көлденең шырышты қатпардың үстінде жатуы, 92% жағдайда айқын болып келеді.

ЭПСТ-ті жасап жатқанда адекватты обьективті бағалауға болады. БДС қуысын өт тастары немесе емізікшенің жедел қабыну өзгерістерінде бірінші этапында сфинктерді он екі ішекке , түйіршіктердің, ұсақ конкременттерімен, шырыш, фибрин және ірің мен араласады.

Араласуда жарақаттылығын барынша азайту керек, қатты іс шаралар БДС тінінің ісінуіне әкеледі; ампуланың деформациясына және басты панкреатикалық өзектерінің өткізгіштігінің бұзылуына әкеледі; Мұндай өзгерістер ЭПСТ-дан кейін панкреатиттің өршуіне себеп болады. Диатермиялық ілмек дұрыс орналасуына және БДС тіндердің сызықтық бағытының дұрыстығына аса көңіл бөлінеді. Киілетін тінге байланысты электр тоғының күшінің оптимальды режимі таңдалады. Тіндерді бос кесетін коагуляциялық некроз және айналасындағы тіндердің ісінуін тудырмайтын, бірақ жеткілікті гемостатикалық эфектісін көрсететін тоқ күшін пайдалану керек.

Жедел панкреатиттің асқынған түрлерін хирургиялық емдеу

Шарбы май сөмкені дренаждау. Көрсеткіштер: геморрагиялық немесе майлы панкреанекроз шарбы май сөмкеге шығатын, диагностикалық лапоротомияда анықталған. Кіруі: жоғарғы ортаңғы лапоротомия құрсақ қуысының ревизиясынан кейін, асқазан жиек байламды ашады, ұйқы безін басынан құйрығына дейін қарайды , бездің беткейіндегі өзгерісті бағалайды 0,25% новокайн ерітіндісін ингибиторлармен немесе цитостатикалық айналадағы клетчаткаға енгізеді. Шарбы майды құрғатады. Бөлек кесулер арқылы асқазан жиекті байламда бездің басы және құйрығына бір жуан дренаж орнатады. Ұйқы без денесіне дренажды жатқызады. Екі қарама қарсы дренаж қолданылуы мүмкін. Кесілген жапырақ тірізді байламдар тігіледі. Дренаждарды құрсақ қуысының оң және сол қабырға астынан шығарады. Құрсақ қабырғасын қабаттап тігіп тастайды.

Сур.5. шарбы май қалтасын дренаждау тізбегі.(Шалимов С.А.,1990). А: асқазан жиек байламының кесілуі; б: асқазан жиек байламы және үлкен шарбы майдың бекітілуі; в: операцияның аяқталған түрі.

Оменопанкреатопексия (сур.6.) Көрсеткіш: панкреонекроз, диагностикалық лапоротомияда анықталған. Кіру: жоғарғы ортаңғы құрсақ қуысының ашылуы және ревизиясы кезінде асқазан жиек байламды кеңінен ашады, ұйқы безді қарайды. Новокаинды тосқауылды үш нүктеден жасайды: жиек ішектің көлденең шажырқай түбінен, он екі елі ішектің аумағындағы клетчатка және без құйрығы. Үлкен шарбының өрімін асқазанжиек байламы арқылы өткізіп, ұйқы безінің жоғарғы және төменгі шетіне бөлек тігіспен құрсақ жапырақшасына бекітеді. Байламдағы терезені бөлек тігістермен тігеді. Микроирригаторды кіші шарбы саңылауынан өткізеді. Қосымша дренаждар периотонеальды диализды өткізу үшін керек болу мүмкін.

Араласу мақсаты ұйқы безді құрсақ арты клетчаткадан бөлек ету үшін. Іштің қабырғасы қабаттап тігіледі.

Сур. 6. Оментопанкреатопексия

Ұйқы безінің абдоминизациясы. Негіздеу және көрсеткіштері: операция ұйқы безіндегі біріншілік патология, жанындағы мүшелер және тіндерден ажыратуға, қорғанысты қамтамасыз етеді. Құрсақ арасы клетчаткасының күн тәрізді тор және нерв талшықтарын изоляциялайды.Ферменттің сорылуын және клетчатка ыдырау өнімдері. Лимфалық және қан тамырға сорылуын қарастырады. Ұйқы безі сақталынады. Геморрагиялық және арнайы панкреонекроз кезінде қолданылады. Жоғарғы ортаңғы лапоротомиядан кейін асқазан жиек байламды кеседі, ұйқы безін тазалайды және парапанкреотикалық клечатканы да перинетальды без астына саусақ салады, оның артқы беткейін құрсақ артынан шығарады. Без жоғарғы шетінен құрсақты кеседі. Құрсақты кескеннен кейін ұйқы безінің мобилизациясын жасайды, ол тек бас және құйрық аймағындаға бекітіледі.

Сурет 7. Үлкен шарбыны ұйқы безінің артына өткізу.

Ұйқы безінің төменгі жиегі бойымен шарбы мен төменгі беткейдің арасына бүйірінде тесіктері бар дренаж түтікше қояды және сол жақтан бел аймағынан бөлек тесік арқылы сыртқа шығарып қояды. Егер белгілі бір себептермен шарбыны қолдануға мүмкіндік болмаса, ұйқы безін бөліп алып, бездің астына ішперде арты клетчаткаға дренажды түтікше қояды.

Сурет 8. Үлкен шарбыны ұйқы безінің артына дренаждаумен бірге өткізу.

Панкреатодуоденальді резекция. Панкреонекроз ұйқы безінің басында орналасып, жалпы өт жолдарын қысып тастаса ғана жасалынады. Мұндай жеке зақымдалу тәжірибеде сирек кездеседі. Жету жолы: жоғарғы-ортаңғы лапаротомия, көлденең тілік жасау. Операцияны Кохер бойынша он екі елі ішекті мобилизациялаудан бастау керек. Бауыр – он екі елі ішек байламы элементтерін (өт жолы, қақпа көктамыры мен артериясы) бөліп алып, ұстағыштарға алады. Жалпы бауыр артериясын бөліп алып, ұстағыштардың көмегімен бір жағына қарай ығыстырады. Ұйқы безінің артқы қабырғасын байқап саусақпен, мойыншақтан дистальді жағын құралдармен бөледі, бұл кезде аш ішек көктамырын зақымдап алудан байқау керек. Ұйқы безін мойыншағы тұсында кеседі, сонымен қатар асқазанның антральді бөлігін, жалпы өт жолын, Трейц байламынан кейін он екі елі ішекті кеседі, ілмектәрізді өсіндіні тігеді. Үш анастомоз жасайды: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, Ру бойынша ажыратылған ащы ішек ілмегімен гастроэнтероанастомоз. Әдістемелік жағынан операция қиын, көп қан жоғалтумен жүреді, тіндердің жоғары қанағыштығына байланысты, қабынған тіндерде тамырларды байлау қиындығына байланысты, қабыну инфильтрациясының есебінен қуысты мүшелердің қабырғасының оңай жарақатталуынан, тіндердің некроздалған ошақтарынын алып тастауға байланысты сирек жасалады. Ұйқы безінің резекциясымен қатар маңындағы тіндерді әдейілеп алып тастау 25% науқастарға қажет. Ұйқы безінің клетчаткасынан басқа көрсеткіштерге байланысты тоқ ішектің сол жағындағы, паранефральді, мезентериальді және оң жақ тоқ ішек маңы клетчаткасы алынып тасталады. Клетчатканы алып тастау дигитоклазия әдісімен, құралдар ұшымен, тупфермен жасалынады. Клетчаткаға поролон губка қойып, аспираторға жалғанған дренажды түтікшені орналастырады. Губка үлкен ауданды дренаждауды қамтамасыз етеді; оны операциядан кейін 3–5 күні ауыстырады.

Іріңді псевдокистаны дренаждау. Ең жиі іріңді псевдокиста шарбы қалтасында орналасады, сирек ұйқы безінде немесе ұйқы безі клетчаткасында орналасады. Көрсеткіштер: шарбы қалтасының іріңді псевдокистаның үдемелі үлкеюі. Операцияға шұғыл көрсеткіш кистаның бос құрсақ қуысына перфорациясы, киста қуысына қан кету, қуысты мүшелердің қысылуы, үдемелі іріңді интоксикация болып табылады. Жету жолы: жоғарғы отраңғы лапаротомия. Операция әдістемесі: құрсақ қуысы мүшелері мен өт жолдарын жалпы қарап тексеріп болған соң, кистаның көлемін анықтайды. Асқазанның алдыға томпайып шығып тұруы мен көлденең тоқ ішектің төмен қарай ығысуына байланысты псевдокиста оңай анықталады. Асқазан – тоқ ішектің байламды қысқышпен қысып, арасынан кеседі, тілік арқылы сорғышпен кистаның іріңді құрылымын алып тастайды, ұйқы безін қарап шығады, детриттер мен секвестрлерді тұйық жолмен алып тастайды. Кистаның қуысын антисептиктер ерітіндісімен жуы шаяды (хлоргексидин, димексид және т.б.). кистаның қуысын дренирлейді және тампон қалдырады, тампон жанындағы жара жиектерін тігеді. Егер кистаның қабырғалары тығыз болса, операцияны ағынды диализбен аяқтауға болады. Ол екі дренаждың көмегімен немесе бір тесіп өтетін бүйірінде тесіктері бар дренажбен жасалады. Дренажды киста қуысына орналастырады, асқазан – тоқ ішек байламын тігеді, дренаждың соңдарын оң және сол жақ қабырға астынан шығарып қояды. Құрсақ қуысын қабаттап тігеді. Дренаж арқылы антисептиктер және антибиотиктер ерітіндісімен кистаның ағынды диализі жүргізіледі. Бір дренажбен сұйықтық құйылады; екіншісімен шығарылады. Дренаж активті аспирацияға қосылуы мүмкін. Сұйықтықтың ағып келуі мен ағып кетуінің арасындағы балансты сақтау керек; әдетте тәулігіне сұйықтық көлемі 3-тен 5-ке дейін болуы мүмкін. Ірің мен детрит бөлінуі тоқтағаннан кейін диализді тоқтатып, дренаждарды алып тастайды.

Некрэктомия. Ұйқы безінің паренхимасаның ошақты некроздануы Вирсунг өзегінің қабырғасының перфорациясы нәтижесінде, сөлдің паренхимаға өтіп кетіп кейіннен некрозға әкелуінен пайда болады. Некроэктомия жасау мерзімі ауру басталғаннан кейін 1–ден 4 аптаға дейін болады. Жету жолы: жоғарғы отраңғы лапаротомия. Операция әдістемесі: УДЗ және КТ арқылы некроздалған ошақтардың орналасқан тереңдігін, некроздалған аймақ санын, ұйқы безі клетчаткасының зақымдалу көлемін анықтайды. Құрсақ қуысын және шарбы қалтасын ашқаннан кейін көзбен көріп және пальпациялап некроздалған ошақтарды анықтайды.

Егер некроздалған ошақтар болса, операция келесі этаптардан тұрады:

Некроздалған ошақ үстінен іш пердені кесу;
Некроздалған құрамын дигитальді немесе құралмен алып тастау;
Қуысты кюретаждау арқылы некроздалған тінді алып тастау және қуысты антисептиктермен жуу;
Некроздалған ошақты дренирлеу.

Егер некроздалған ошақ үлкен болса, іш пердесімен қосып некроздалған паренхима бөлігін және маңындағы некроздалған клетчатканы кесіп тастайды. Қуысты кюретаждау арқылы некроздалған тінді алып тастап және қуысты антисептиктермен жуады.

Егер ұйқы безінің ішінде немесе сыртында көптеген некроздалған аймақтар болса келесі шаралар жасалынады:

Ұйқы безін жауып тұрған ішперде жапырақшасын кеңінен кеседі;
Барлық ошақтардан некроздалған құрамы алып тастау;
Барлық қуыстарды жуып және бір немесе бірнеше дренаждармен дренирлеу.

Егер некроз ошағы үлкен болмаса, некроздалған тіндерді алып тастағаннан кейін қуыс үлкен шарбының бөлігімен тампондалуына болады.

Тері арқылы іріңді ошақтарды тазарту. Қалталанған сұйықтықты түзілімдерді емдеуде келесі шаралар жасалуы мүмкін:

Жіңішке инелік пункциялау;
Дренирлеу.

Жіңішке инелік пункциялар көлемі 50 мл – ден аспайтын сұйықтығы бар ошақтарда ғана тиімді (5 науқас). Белгілі бір жағдайларға байланысты дренирлеуге мүмкіндік болмаған кезде ғана мұндай ем (бірнеше реттік пункциялар) негізделген.

Ошақтың топографиялық ерекшелігі (дренажды өткізетін траектория бойында он екі елі ішек орналасады) және оның жалпақ түрі. Ошақтардың пункциялық мүмкіндіктерін бағалау кезінде, пункциядан кейін ошақта ультра-дыбысты бақылаумен дренаждауды өткізуге тура келді. Ұзақ санационды жақсы әсер үшін, ошақты әртүрлі диаметрдегі стилет-катетермен дренаждауды қолданғанның мәні бар. Бұл кезде дренажды өткізу кезінде оптимальді траекторияны таңдау қиынға соғады. Біздің ойымызша, көкбауырдың, он екі елі және жіңішке ішектің, ірі тамырлық құрылымдардың және гепатодуоденальді байлам элементтерінің зақымдануынан қашу керек. С.В. Михайлусованың (1998) еңбектерінде көрсетілгендей, “акустикалық терезе” ретінде бауыр ұлпасын, кіші шажырқайды, асқазан-көкбауырлық және асқазан-көлденең ішектік байламдарды; онымен қатар іш қуысынан тыс өту жолдарын қолдануға болады (9,10,11,12,13 суреттер). Жаралы мезоколон арқылы дренажды өткізгенде ерекше сақтану керек (14 сурет). Панкреонекоз айқын инфильтративті және іш қуысындағы үрдіспен жүргенде, әсіресе ертеде болған оперативті іс-әрекеттерден кейін, фетальді асқынулардың даму қаупін азайтады, және манипуляцияларды өткізу кезінде ерекше сақтылықпен жүргізу керек.