Скорость инфузии в зависимости от степени шока

Шок I ст. – 50 –60 мл/мин;

Шок II ст.- 100 мл/мин;

Шок III ст.- 200 – 300 мл/мин;

Шок IV ст.- 500 мл/мин.

Объем инфузионной терапии в зависимости от времени транспортировки

Время транспортировки (мин.)	Кровопотеря (мл)
	До 1000	1000 - 2000	> 2000
5 – 10	10% HAES-Steril: 500 мл	Коллоиды со скоростью 100-200 мл/мин до появления регестрируемого АД	Коллоиды со скоростью 200-500 мл/мин до появления регестрируемого АД
10 – 20	10% HAES-Steril: 500 мл. Кристаллоиды: 500 мл.	HAES-Steril: 500-1000 мл. Кристаллоиды: 1000 мл.	HAES-Steril: 500-1000 мл. Кристаллоиды: 1000 мл.
20 – 30	HAES-Steril 500 мл Кристаллоиды: 800 мл	HAES-Steril: 500-1000мл. Кристаллоиды: 1000 мл.	HAES-Steril: 500-1000мл. Кристаллоиды: 1000 мл.
30 – 60	HAES-Steril: 800 мл. Реополиглюкин: 400 мл Кристаллоиды: 600 мл	HAES-Steril: 500-1000мл. Кристаллоиды: 1000 мл. Реополиглюкин: 200мл.	HAES-Steril: 500-1000мл. Кристаллоиды: 2000 мл. Реополиглюкин: 200-400мл.

При не определяющемся АД, скорость инфузии 200 – 500 мл/мин, чтобы к 5-й – 7-й минуте определялось АД, а затем инфузионная терапия проводится в таком режиме чтобы АД было не ниже 80 – 90 мм.рт.ст.

Коррекция метаболических растройств:

• Ко-карбоксилаза 100 – 150 мг;

• Цитохром – С 10 – 30 мг;

• Витамин С 5% 10 – 20 мл;

6. Гормонотерапия:

• преднизолон до 200 – 300 мг/сут;

• дексаметозон до 30 – 40 мг/сут.

7. Кардиотоническая терапия:

• дофамин (добутамин) 5-8 мкг/кг/мин;

• при восполненном ОЦК, если сохраняется артериальная гипотензия используют вазопрессоры.

8. Респираторная терапия:

• В первые 15-20 минут – 100% кислород через маску в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием О₂- 40%.

• ИВЛ

Анестезиологическое обеспечение больных с геморрагическим шоком.

Главными причинами нарушений функций организма при шоке являются боль и снижение ОЦК.

1. Диагностический этап.

2. Лечебно-коррегирующий этап.

• постановка интравенозного катетера (при необходимости нескольких);

• катетеризация мочевого пузыря;

• постановка назогастрального зонда.

• остановка кровотечения (консервативные методы – СаCl, дицинон, аминокапроновая кислота);

• улучшение венозного возврата, коррекция синдрома малого сердечного выброса, улучшение микроциркуляции, осмотичского и онкотического давления:

1. малообъемная инфузионная терапия (болюсная- 4-6 мл/кг, или капельная инфузия гипертонического 2,5 – 7,5% NaCl или гипертоническо-гиперонкотического раствора в сочетании (1:1) с рефортаном или стабизолом), глюкозосолевые растворы, альбумин, реополиглюкин;

2. дексаметозон 1 мг/кг/сут;

3. дофамин 5 – 10 мкг/кг/мин;

4. положение Тренделенбурга.

• Коррекция респираторной, гемической и тканевой гипоксемии. Улучшение кислородотранспортной функции крови:

1. кислородотерапия (ингаляции 4 л/мин, ИВЛ);

2. перфторан 4 – 25 мл/кг/сут, Эр. масса;

3. метаболические аналептики: ко-карбоксилаза, глутаминовая кислота, витамин С, цитохром-С.

4. антигипоксанты: ГОМК, сибазон;

• обезболивание на фоне инфузионной терапии (стадол 2 мг в/в или кеторол 30 – 60 мг в/м);

• в премедикацию включаются гормоны (дексаметазон 4-8 мг, преднизолон 30-60 мг), исключаются препараты с вазоплегическим и кардиодепресивным эффектом (тиопентал натрия, диприван, дроперидол и др).

• Операция при шоке проводится немедленно в следующих случаях:

1. состояние больного на фоне ИТ не улучшается или продолжает ухудшаться;

2. кровотечение не остановлено, скрытое кровотечение.

Виды анестезиологического обеспечения.

1. Внутривенный сибазон-кетаминовый наркоз, сибазон-стадол-фентанил;

2. Внутривенный программированный наркоз (кетамин + ГОМК):

• индукция: кетамин 2 мг/кг + сибазон 0,3 мг/кг + ГОМК 50-60 мг/кг – в/в;

• поддержание анестезии: кетамин 2 мг/кг/час

ГОМК - 0,4 мг/кг/мин (кровопотеря до 1000 мл)

- 0,5 мг/кг/мин (кровопотеря 1000-1500 мл)

- 0,6 мг/кг/мин ( более 1500 мл)

Больные с геморрагическим шоком переводятся в отделение интенсивной терапии.

Интенсивная терапия геморрагического шока.

1. Постановка интравенозного катетера (при необходимости нескольких).

2. Постановка мочевого кататера.

3. Постановка назогастрального зонда.

4. ОАК, группа крови, Rh-фактор, биохимическое исследование крови, ОАМ.

5. Повышение венозного возврата и коррекция синдрома малого сердечного выброса. Осмо- и онкотическая терапия. Поддержание коллоидно-онкотического давления (КОД), снижение проницаемости мембраны клетки и отека эндотелиоцитов (ГЭК).

Экстренная малообьемная инфузионная терапия.

• 7,5% NаCl – 4 мл/кг/сут;

• 7,5% NаCl + Гидроксиэтилкрахмал /ГЭК/ (Рефортан, стабизол) 4 мл/кг ( 6-7 мл/кг);

Онкотическая терапия: альбумин, плазма:

Расчет КОД (мм. рт. ст.) = Общ.белок (г/л) × 0,33 (N = 21-25)

10% альбумин = (60 – Б)  0,5  м.т. (кг.)

Б – фактический белок.

Плазма = (60-Б)  м.т. (кг.);

10% альбумин = 10 × (55 – Б_факт) × 0,05 × м.т. (Шифрин Г.А., 2001 г.)

Плазма = 16  (55 – Б_фактич)  0,05  м.т. (кг.) (Шифрин Г.А., 2001 г.)

Трансфузионная схема возмещения кровопотери (В. И. Брюсов, 1997г.)

Уровень кровезамещения	Величина кровопотери (в % ОЦК)		Общий V трансфузий (в % к величине ОЦК)	Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме.
I.	10	200 – 300		Кристаллоиды (монотерапия) или с коллоидами (0,7 + 0,3)
II.	20	200		Кристаллоиды + коллоидами (0,5 + 0,5)
III.	21 – 40	180		Эр.-масса, альбумин, коллоиды, кристаллоиды (0,3 + 0,1 + 0,3 + 0,3)
IV.	41 – 70	170		Эр.-масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,4 + 0,1 + 0,25 + 0,25)
V.	71 - 100	150		Эр.-масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,5 + 0,1 + 0,2 + 0,2)

Схема малообъемной инфузионной терапии.

Дефицит ОЦК	ГЭК	7,5% NаCl	Кристаллоиды
До 10 %	500 мл или 	2 мл/кг	В 1,5 – 2 раза больше от величины кровопотери.
До 20 %	6 – 8 мл/кг или 4 – 6 мл/кг	2 мл/кг	6 – 8 мл/кг; до 20 мл/кг.
20 – 40 %	8 – 10 мл/кг	4 мл/кг	20 мл/кг.
Более 40 %	10 –15 мл/кг	4 мл/кг	20 –25 мл/кг.

Программа малообъемной инфузионной терапии

в зависимости от кровопотери

(Treschinskij A.I. et al., 1994)

Кровопотеря	Кристаллоиды	Рефортан 6% или HAES 10%
До 700 мл	15 – 40 мл/кг	6 – 9 мл/кг
700 – 1500 мл	25 – 50 мл/кг	7 – 10 мл/кг
1500 – 2000 мл	25 – 50 мл/кг + R-масса 8 – 10 мл/кг	15 – 20 мл/кг + R-масса 8 – 10 мл/кг
> 2000 мл	25 – 50 мл/кг + R-масса 8 – 10 мл/кг + Альбумин 8 – 10 мл/кг	20 – 25 мл/кг + R-масса 8 – 10 мл/кг + Альбумин 8 – 10 мл/кг