Волчанка гортани
Волчанка гортани, как правило, – процесс нисходящий, первичный очаг которого находится либо в области наружного носа, либо в области полости носа, носоглотки и глотки. По статистическим данным Альбрехта (Albrecht), среди больных с указанными формами первичной волчанки у 10 % возникает волчанка гортани. Первичная волчанка гортани встречается редко. Наиболее часто поражаются волчанкой надгортанник и черпало‑надгортанные складки. Мужчины болеют в среднем возрасте, несколько чаще – женщины.
Симптомы и клиническое течение. Заболевание развивается исподволь и очень медленно, субъективные симптомы либо отсутствуют, либо столь незначительны, что остаются долгое время незамеченными. Лишь в тех случаях, когда волчанка проявляется на лице, врач может обратить внимание и на незначительные изменения в глотке и гортани. Часто заболевание обнаруживают случайно при ларингоскопии. Из субъективных симптомов, которые возникают спустя много месяцев после начала заболевания, отмечают легкую гиперестезию в гортани, ощущение инородного тела, легкую болезненность. Парадоксальным при волчанке гортани является факт отсутствия дисфагии даже когда надгортанник полностью разрушен. Дисфония появляется редко и очень поздно в тех случаях, когда деструктивный процесс охватывает область голосовой щели. Также в разгаре заболевания редки и нарушения дыхания, и часто они значительно более выражены при рубцовом процессе, нередко для избежания асфиксии требующем трахеотомии.
При ларингоскопии на надгортаннике обнаруживают мелкие желтоватые или красноватые узелки, сливающиеся между собой, без окружающей их воспалительной зоны. Эти узелки, сливаясь и подвергаясь казеозному распаду, оставляют после себя поверхностные изъязвления, а после заживления на местах язв образуются нежные рубцовые образования. Основные деструктивные изменения при волчанке гортани развиваются в области надгортанника. В зависимости от того, когда была обнаружена у больного волчанка, надгортанник может представляться утолщенным, покрытым сосочковидными образованиями с неровным краем, мелкими язвочками (см. цветную вклейку, рис. 19, 6), или в виде рубцовой культи после некроза его свободной части. Волчанка обладает свойством нисходящего распространения, поэтому процесс может захватить черпа‑лонадгортанные складки, слизистую оболочку преддверия гортани, завершаясь рубцовым стенозом гортани. Характерной чертой является полиморфизм патологических элементов при волчанке: на слизистой оболочке гортани можно одновременно увидеть свежие высыпания, язвы и рубцы.
Диагноз не вызывает затруднений и основывается как на эндоскопической картине гортани, так и на признаках туберкулезного ларингита. При милиарной форме туберкулеза в начальном периоде туберкулезный процесс может быть принят за герпетический фаринголарингит или начинающуюся постгриппозную флегмону гортани. От вторичного сифилиса эта форма отличается температурной реакцией, дисфагией, болевым синдромом и отеком окружающих тканей. Хронический туберкулез гортани в начальной стадии может быть спутан с банальным ларингитом. При каждом одностороннем поражении гортани, асимметричном воспалительном процессе, особенно при наличии туберкулезного ларингита, следует заподозрить туберкулез гортани и принять специфические меры диагностики наряду с систематическим проведением ларингоскопии. Несмотря на то, что инфильтраты в межчерпаловидном пространстве – явление типичное для туберкулеза, они могут быть приняты за банальную пахидермию. Изъязвления в этой области могут быть не видны, поэтому при непрямой ларингоскопии следует применять позицию Киллиана (осмотр гортани снизу вверх – либо при положении больного стоя, либо обследующий становится перед больным на одно колено). Инфильтраты в других местах гортани следует дифференцировать с третичным сифилисом или раком.
Сифилитические язвы, о чем будет сказано в следующем разделе, более глубокие, их края более ровные и окружены синюшными инфильтратами, в то время как туберкулезные язвы имеют неровные приподнятые края, располагаются поверхностно, остальная слизистая оболочка бледная. Одиночная туберкулема может иметь сходство с полипом, папилломой или опухолевидным образованием иного происхождения. Не следует упускать из виду множественную патологию, при которой туберкулез гортани сопутствует сифилису или раку гортани. Поэтому даже при положительном серологическом результате, свидетельствующем о наличии туберкулезного процесса в гортани при наличии туберкулезного очага в легком, в сомнительных случаях следует прибегать к биопсии. В диагностике туберкулеза гортани применяют и другие методы исследования, включая рентгенографию гортани. На рис. 20.9 приведены примеры рентгенограмм при некоторых формах туберкулеза гортани.
Рис. 20.9. Рентгенограммы некоторых форм туберкулеза гортани (по Pana I., 1973): 1 – умеренное утолщение левой желудочной складки и уменьшение размера желудочка (туберкулез гортани, возникший во время развития туберкулеза легких); 2 – туберкулезное поражение надгортанника, отек гортани (профильный снимок); 3 – язвенная форма туберкулеза гортаноглотки; 4 – томограмма гортани при диффузном туберкулезном поражении надгортанника, отек слизистой оболочки, утолщение голосовых и преддверных складок, уменьшение полости гортани; 5 – язвенная форма туберкулеза гортани с массивным отеком и множественными изъязвлениями в надскладочном и подскладочном пространствах; 6 – рентгенограмма больного (5), на которой визуализируются смешанные двусторонние фиброзно‑экссудативные изменения в легких
Лечение больных с туберкулезом гортани проводят в специализированных фтизиатрических клиниках, в штате которых имеется оториноларинголог, специализирующийся в области туберкулезных поражений ЛОР‑органов. В его задачу входит первичный и систематический ЛОР‑осмотр всех поступающих и находящихся на лечении больных и участие в лечебном процессе. Основная задача ЛОР‑врача – лечение заболевания гортани и других ЛОР‑органов и предотвращение суперинфекции (перихондрит, флегмона, «злокачественный» рубцовый процесс), а также принятие экстренных мер при наступлении асфиксии вследствие острого стеноза гортани.
Лечение подразделяется на общее, направленное на купирование первичного очага туберкулезной инфекции или его ликвидацию экстирпацией пораженной части легочной ткани, и местное, при помощи которого стараются уменьшить или предотвратить деструктивные изменения гортани и их последствия. В зависимости от степени рубцового стеноза применяют хирургическое лечение методами ларингопластики.
В лечении больных с туберкулезом гортани применяют те же медикаменты, что и при туберкулезном ларингите (антибиотики); следует учитывать, что применяемые при туберкулезе антибиотики обладают лишь бактериостатическим действием, поэтому при иммунодефицитном состоянии, в плохих гигиенических и климатических условиях, алиментарной недостаточности, авитаминозе туберкулезная инфекция не погибает, а находится в «дремлющем» состоянии и в любое время может рецидивировать. Поэтому в комплекс лечебных воздействий следует обязательно включать гигиенические и профилактические мероприятия, направленные на закрепление достигнутого терапевтического эффекта и предотвращение рецидива заболевания.
В лечении больных туберкулезом гортани применяют широкий спектр антибиотиков: стрептомицин, канамицин, рифабутин, рифамицин, рифампицин, цикло‑серин. Из препаратов других классов применяют витамины и витаминоподобные средства (ретинол, эргокальциферол и др.), глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон), синтетические антибактериальные средства (аминосалициловая кислота, изониазид, метазид, опинизиазид и др.), иммуномодуляторы (глутоксим), макро– и микроэлементы (кальция хлорид, пентавит), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин, бромгексин), стимуляторы гемопоэза (бутилол, гидроксокобаламин, глутоксим, железа глюконат и другие железосодержащие препараты, лейкоген, ленограстим, метилурацил и другие стимуляторы «белой» крови). Хорошие результаты дает комбинация стрептомицина с фтивазидом, особенно при милиарной и инфильтративно‑язвенной формах туберкулеза. Следует иметь в виду, что ряд антибиотиков, применяемых при лечении больных туберкулезом, обладают ототоксическим действием (стрептомицин, канамицин и др.). Их воздействие на спиральный орган возникает не часто, но может привести к полной глухоте. Обычно ототоксическое действие начинается с шума в ушах, поэтому при появлении этого симптома следует прервать лечение антибиотиком и направить больного к ЛОР‑специалисту. В таких случаях назначают витамины группы В, препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводят 3–4 сеанса плазмафереза и дегидратационную терапию, внутривенно вводят реополиглюкин и другие дезинтоксикационные средства.
Местное лечение носит симптоматический характер (аэрозоли с анестетиками, муколитические средства, вливания в гортань ментолового масла). При значительных пролиферативных процессах применяют внутригортанные микрохирургические оперативные вмешательства с использованием гальванокаустики, диатермокоагуляции, лазерной микрохирургии. При выраженном болевом синдроме с отодинией в некоторых клиниках пересекают верхний гортанный нерв на стороне того уха, в котором возникают приступообразные боли. Лечение волчанки гортани включает применение витамина D2 по 15 мг в течение 2–3 месяцев в сочетании с глюконатом кальция ежедневно по 0,5 г парентерально. Пища должна быть богатой белками и углеводами; животных жиров в суточном рационе не должно быть больше 10 г. Больной должен получать много овощей и фруктов.
При выраженных инфильтративных и язвенных поражениях гортани добавляют ПАСК и стрептомицин.
Прогноз при туберкулезе гортани зависит от множества факторов: от степени выраженности патологического процесса, его формы и стадии, своевременности и полноты лечения, общего состояния организма и, наконец, от характера туберкулезного процесса в легких. В современных условиях прогноз в отношении состояния гортани и других очагов туберкулезной инфекции благоприятен. В запущенных случаях он может оказаться неблагоприятным в отношении функций гортани (дыхательной и голосообразовательной) и общего состояния больного (потеря трудоспособности, инвалидизация, кахексия, смерть).
Прогноз при туберкулезной волчанке гортани благоприятен, когда общая резистентность организма достаточно высока. Не исключаются местные рубцовые осложнения, для лечения которых прибегают к методам дилатации или микрохирургического вмешательства. При иммунодефицитных состояниях могут возникнуть туберкулезные очаги в других органах, тогда прогноз становится серьезным или даже сомнительным.