ПЗаповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на Яку покладено призначення допомоги ризначена допомога:

З тимчасовій непрацездатності - в розмірі.......................% за................робочих днів

по вагітності та пологах - в розмірі..................................% за...............робочих днів

Допомога не надається з причини:................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві від «......».........................20...р. №...........

.........................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище відповідальної особи)

Довідка про заробітну плату

Місячний оклад...................... грн. Денна тарифна ставка ........................ грн.

Місяці	Кількість робочих днів(годин)	Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески	Середньоденна (середнього динна) заробітна плата
Усього

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «..........».................................200...р.

до «.........» ...............................200... р. заробітна плата за..............днів становить............................грн.

Належить до виплати

З якого часу і до якого	За скільки днів(годин)	Розмір допомоги в % до заробітної плати	Денна (годинна) допомога в грн. і коп.	Усього Нараховано	Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

_____________________________________________________________________________________________

(усього нараховано - сума словами)

Включено до платіжної відомості за ______________ місяць

Печатка Прізвище і підпис керівника ______________ Підпис гол. Бухгалтера­­­­­­­­_____________________

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИНИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА № ______ Серія_____ № _____________

(відповідне підкреслити)

Печатка закладу охорони здоров’я
Чол.	Жін.
відповідне підкреслити
Шифр МКХ-10 _______

______________________________________________________

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ___________________________ 20 _____ р.

(число, місяць)

__________________________________________ Вік__________

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

_______________________________________________________

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Діагноз первинний:

Діагноз заключний:

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідок – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок: на виробництві та його наслідки – 4, невиробничі травми – 5, контакт з хворими та інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік)___________________________ – 10.

Режим:	Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря _____________________
Перебування у стаціонарі з ___________20___р. по ___________20_р.	Направлення у МСЕК ___________ _20___Р. Підпис голови ЛКК ____________________
Перевести тимчасово на іншу роботу з ___________20___р. по__________20__р. Підпис голови ЛКК _____________ М.П. Видачу листка непрацездатності дозволяю: підпис головного лікаря __________ М.П.	Оглянутий у МСЕК _____________ 20___р. Висновок МСЕК_______________________ ______________________________________ М.П. Підпис голови МСЕК ___________ МСЕК

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

З якого числа	До якого числа включно	посада і прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
З______________ (число, місяць, рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць, рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць ,рік)	(число, місяць, рік)
З______________ (число, місяць ,рік)	(число, місяць, рік)