Врождённый тиреотоксикоз этиология

Тиреотоксикоз у новорождённых в большинстве случаев обусловлен проникновением через плаценту тиреоидстимулирующих АТ матери, страдающей аутоиммунной формой диффузно-токсического зоба. В этом случае заболевание носит транзиторный характер. Реже причина заболевания - активирующая мутация гена TSHR, кодирующего рецептор ТТГ.

Клиническая картина

Заболевание можно выявить внутриутробно. На УЗИ определяют усиленную двигательную активность плода, увеличение щитовидной железы. В том случае, если мать принимала тиреостатики, симптомы возникают только после рождения. У ребёнка выявляют низкую (относительно срока гестации) массу тела при нормальной или повышенной длине, повышенную нервную возбудимость, гиперреакцию на свет и звук, тремор, нистагм. Возможен экзофтальм, отёчность век. Наиболее характерные симптомы - тахикардия, артериальная гипертензия и признаки застойной СН.

Диагностика

Диагноз подтверждают определением повышенной концентрации Т3 и Т4 в крови при снижении количества ТТГ. При аутоиммунном врождённом гипертиреозе определяют повышенный титр АТ к рецептору ТТГ. При тиреотоксикозе, обусловленном активирующей мутацией гена TSHR, АТ отсутствуют. Диагноз может быть подтверждён при молекулярно-генетическом исследовании.

Лечение

Назначают седативные препараты, -адреноблокаторы (пропранолол 0,25-0,75 мг/кг каждые 8 ч) и препараты йода (раствор Люголя) по 1 капле 3 раза в сутки, 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Назначают препараты, подавляющие функцию щитовидной железы: тиамазол 0,5-1 мг/кг в сутки или пропилтиоурацил по 5-10 мг/кг в сутки за 3 приёма. При положительном эффекте через 24-36 ч дозу постепенно снижают и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного состояния. При развитии СН применяют дигоксин (доза насыщения в/в 0,03-0,04 мг/кг в течение 24-36 ч). Как правило, уже спустя 7-10 дней лечение препаратами йода может быть прекращено, а дозы пропранолола и тиреостатиков уменьшены. Симптомы тиреотоксикоза исчезают полностью к 6-12 нед жизни. При тиреотоксикозе вследствие мутации гена TSHR лечение тиреостатиками проводят длительно. Полное излечение наступает только в результате тиреоидэктомии.

Врождённый гипопаратиреоз

Врождённый гипопаратиреоз может быть проявлением синдрома ДиДжорджи наряду с гипоплазией или аплазией паращитовидных желёз, иммунодефицитом вследствие недоразвития тимуса и ВПС. Причиной возникновения синдрома считают повреждение одного или нескольких генов, ответственных за закладку соответствующих глоточных карманов.

Изолированный врождённый гипопаратиреоз встречается реже. Возможные причины его возникновения - дефекты гена PTH, кодирующего ПТГ, а также активирующие мутации в гене CASR, кодирующем кальций-сенсорный рецептор.

ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Заболевание встречается у новорождённых, перенёсших асфиксию или родовую травму, обменное переливание крови, а также при гестационном диабете и гиперпаратиреозе у матери, и связано с кровоизлиянием в паращитовидные железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У новорождённых выявляют подёргивание пальцев рук и ног, подбородка, гиперрефлексию, поверхностное дыхание, апноэ, цианоз, возможна потеря сознания.

ДИАГНОСТИКА

Выявление гипокальциемии, гиперфосфатемии и снижение концентрации паратгормона подтверждает диагноз заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

В остром периоде следует нормализовать концентрацию кальция в крови путём внутривенного введения препаратов кальция - (в течение 5-10 мин 0,3 мл/кг 10% раствора кальция глюконата, затем поддерживающая доза 0,2 мл/(кгxч). Впоследствии основу терапии составляют активные формы витамина D - альфакальцидол, кальцитриол по 25-50 мг/(кгxсут), иногда в сочетании с назначением кальция внутрь по 20 мг/(кгxсут). Оценку лечения осуществляют по уровню ионизированного кальция в крови, а также по экскреции кальция с мочой (при гиперкальциурии следует уменьшить дозу аналогов витамина D или кальция).

ВРОЖДЁННЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Заболевание встречается редко. Его причина - инактивирующие дефекты гена CASR, который кодирует кальций-сенсорный рецептор.

ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Заболевание встречается у новорождённых, матери которых перенесли тяжёлую гестационную гипокальциемию.

Клиническая симптоматика гиперкальциемии у новорождённых скудная. Отмечают плохую прибавку массы тела, запоры, при отсутствии лечения развивается анурия.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз считают подтверждённым при выявлении гиперкальциемии, гипофосфатемии, повышении уровня ПТГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия направлена на снижение уровня кальция в крови: ограничивают алиментарное поступление кальция, проводят внутривенную инфузию изотонических растворов в сочетании с диуретиками. При врождённом гиперпаратиреозе, обусловленном дефектом гена CASR, показана тотальная паратиреоидэктомия.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Неонатальный сахарный диабет (НСД) - редкое заболевание, частота встречаемости 1:400 000.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют 2 формы, которые различают по продолжительности инсулинозависимости после манифестации: транзиторный НСД и перманентный НСД.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Транзиторный НСД связывают с дефектом созревания -клеток. При этом концентрация инсулина в крови может быть нормальной, дефектна реакция инсулярного аппарата на гипергликемию. Большинство случаев заболевания носят спорадический характер, однако у части пациентов выявляют отцовскую изодисомию по хромосоме 6 или частичную дупликацию длинного плеча хромомосомы 6. Эти данные, а также отмеченные различия между характером метилирования отцовской и материнской ДНК в этой области генома позволяют предполагать, что транзиторный НСД связан с нарушением импринтинга одного или нескольких генов на хромосоме 6q24.

Перманентный НСД возникает реже, чем транзиторный НСД. Среди наследственных факторов, приводящих к развитию перманентного НСД, описаны дефекты следующих генов: IPF-1 (кодирует фактор инсулинового промоутера 1), GC (глюкокиназа), FOXP3 (скурфин), EIF2AK3 (панкреатическая киназа эукариотическго фактора инициации трансляции 2) и KCNJ11 (субъединица экспрессируемого на поверхности -клетки АТФ-зависимого калиевого канала). Среди синдромов с неуточнённой генетической этиологией описаны семейные случаи сочетания перманентного НСД с тетрадой Фалло, семейный вариант перманенетного НСД в сочетании с гипоплазией мозжечка, случаи перманенетного НСД в сочетании с митохондриальными нарушениями. Наконец, описано развитие аутоиммунного перманенетного НСД у ребёнка, рождённого матерью, перенёсшей энтеровирусную инфекцию в конце I триместра беременности.