Тема 3. Клинико-фармакологческие подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ И

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Актуальность темы.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% от всех эндокринных заболеваний). Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. Сахарный диабет стал главной причиной слепоты, это существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых болезней. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Мотивационная характеристика темы.

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависят от своевременного дифференцированного применения сахароснижающих средств. Врач любой клинической специальности должен в совершенстве знать и уметь вывести больного из диабетических ком. Причем уметь рационально использовать сахароснижающие ЛС конкретному больному, проводить комбинированную терапию и предотвращать побочные эффекты.

Цель занятия:

1. Усвоить фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС, снижающих содержание сахара в крови при: а) инсулиннезависимом (II тип) сахарном диабете:

• препараты сульфанилмочевины I генерации: карбутамид (букарбан, оранил), толбутамид (бутамид, растинон), хлорпропамид (диабинез, хлороназ), хлорцикламид, толаиамид (норглицин, толиназ, глимидин (редул);

• препараты сульфанилмочевины II генерации: глибенкламид (эуглюкон, даонил, манинил), глиборнурид (глутрил), гмизо- ксепид (продиабан), глипизид (глибинез, минидиаб), глик- видон (глюренорм), гликлазид (диамикрон, диабетон, пре- диан);

• бигуаниды: буформин (глибутид, адебит, буформин ретард, силубин-ретард), метформин (глюкофаж-ретард, диабофен), фенформин (ДБ-ретард, дипар-ретард, диботин).

б) инсулинзависимом (I тип) сахарном диабете - препараты инсулина:

• короткого действия (с быстрым развитием эффекта): кислый инсулин для инъекций (бычий); нейтральный инсулин для инъекций (человеческий, свиной-актрапид, бычий), обычный растворимый инсулин;

• средней продолжительности действия (с медленным началом): суспензия цинк-инсулина аморфного, семиленте (бычий, свиной); изофан-инсулин для инъекций (человеческий, свиной, бычий), суспензия протамин-цинк-инсулина;

• средней продолжительности в смеси с инсулином короткого

действия: двухфазный инсулин для инъекций, нейтральный 25% (свиной), кристаллический (бычий, свиной); смешанный: человеческий, свиной (30/70) - микстард; смешанный: человеческий, свиной (50/50) - инитард;

• длительного действия: суспензия цинк-инсулина кристаллического, ультралента (человеческий, бычий); суспензия цинк-инсулина (смесь), лента (человеческий, свиной, бычий);

• (семилента + ультраленте); протамин-цинк-инсулин для инъекций (бычий).

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом лекарственного воздействия при:

а) сахарном диабете II типа;

б) сахарном диабете I типа;

3. Уметь:

а) выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности (компенсации сахарного диабета) и безопасности;

б) назначить комбинированную терапию.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Знать классификацию сахарного диабета и других категорий нарушений толерантности к глюкозе.

2. Изучить патогенез сахарного диабета.

3. Знать классификацию и механизм действия инсулинов.

4. Знать классификацию и механизм действия сахароснижающих пероральных препаратов.

Литература к исходному уровню.

1. Потемкин В.В. Эндокринология - М., Медицина, 1987, с.215-311.

1. Амбулаторная помощь эндокринному больному, Ефимов А.С. и др., К., Здоров'я, 1988, с.20-95

2. Гормонотерапия: пер. с нем., под ред. Шамбаха X., Кнаппе Г., Ка- рола В., М., Медицина, 1988, с.182-229.

Контрольные вопросы к изучаемой теме:

1. Изложить клинико-фармакологическую характеристику, фармакодинамику, фармакокинетику, взаимодействие лекарств, нежелательные эффекты, фармакогенетику сульфаниламидных и сульфанилмочевинных препаратов первой генерации.

2. Дать клинико-фармакологическую характеристику, сульфаниламидным и сульфанилмочевинным препаратам второй генерации.

3. Дайте клинико-фармакологическую характеристику инсулинам короткого действия.

4. Изложите клинико-фармакологическую характеристику инсулинов средней продолжительности действия.

5. Дайте клинико-фармакологическую характеристику инсулинам длительного действия.

6. Сформулируйте показания и принципы выбора инсулина и режима их дозирования.

7. Изложите основные положения комбинированной инсулинотерапии, принципы перевода больного с инсулина короткого действия на лечение препаратом инсулина пролонгированного действия. Замена пролонгированных инсулинов.

8. Определите показания и принципы выбора пероральных сахароснижающих ЛС.

9. Объясните подходы к комбинированию препаратов инсулина и пероральных сахароснижающих ЛС.

10. Изложите критерии эффективности и безопасности применения сахароснижающих ЛС.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на сахароснижающие препараты (таблетки и/ или флаконы), представленные в разделе "Цель занятия", указать точку приложения действия, спектр болезней (синдромов), показанных к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные комбинации ЛС.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Выделить в жалобах больных признаки сахарного диабета, определить его тип.

3. При объективном исследовании: физикальном и лабораторно-инструментальном уточнить степень тяжести, состояние компенсации.

4. Написать диагноз (основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений).

5. Определить группы ЛС, необходимых для больного.

6. На основании теоретических данных и собственных наблюдений

произвести выбор сахароснижающего ЛС конкретному больному.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования сахароснижающего ЛС с учетом типа, тяжести течения, состояния компенсации сахарного диабета, особенностей фармакокинетики, патогенеза.

8. Выбрать клинико-инструментальные показатели, позволяющие оценить фармакодинамический эффект примененного сахароснижающего ЛС, дать оценку.

9. Определить необходимость комбинированной терапии инсулинами короткого и пролонгированного действия, инсулинами и пероральными сахароснижающими ЛС. Предложить возможные варианты безопасной комбинации ЛС.

10. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначаемых больному и наметить план выявления их ранних проявлений.

11. Наметить перспективный план применения сахароснижающих ЛС.

Контроль рубежного уровня знаний.

1. Больной, 44 лет, госпитализирован в эндокринологическое отделение с впервые выявленным, нелеченным сахарным диабетом. Выставлен клинический диагноз: сахарный диабет, впервые выявленный. Гликемический профиль' натощак - 21 ммоль/л; в 15⁰⁰ - 23,5 ммоль/л; 20⁰⁰- 19,8 ммоль/л. Глюкоза в суточном количестве мочи - 22 ммоль/л.

Назовите препарат инсулина, который следует назначить больному. Рассчитайте начальную дозу, частоту и время инъекций. Укажите дальнейшие этапы в лечении сахароснижающими ЛС, критерии оценки эффективности и безопасности терапии.

2. Больной, 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 8 лет. Принимает утром перед завтраком - актрапид - 12 ЕД, ультралонг - 40 ЕД. Гликемический профиль: натощак - 12,3 ммоль/л, 12⁰⁰-- 7,4 ммоль/л, 16⁰⁰-- 7,2 ммоль/л, 20⁰⁰-- 6,8 ммоль/л. Диагноз: сахарный диабет, I тип, средней тяжести, декомпенсированный.

Подобрать компенсирующую дозу инсулина.

3. Больная, 49 лет, ростом 160 см, массой тела 92 кг. Диагноз: сахарный диабет, II тип, средней тяжести, декомпенсированный. Ожирение II степени. Принимает манинил по I табл. 3 раза в день. Гликемический профиль: натощак - 10,2 ммоль/л; 12⁰⁰-- 9,8 ммоль/л; 15⁰⁰-- 7,9 ммоль/л; 20⁰⁰-- 8,5 ммоль/л.

Подберите компенсирующую дозу перорального сахароснижающего ЛС.

4. Больной, 68 лет, ростом 172 см, массой тела 105 кг. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Принимает утром перед завтраком ИЦС-40 ЕД. Диагноз: сахарный диабет, I тип, средней тяжести, декомпенсированный. Ожирение II степени. Гликемический профиль: натощак - 6,8 ммоль/л; 12⁰⁰ - 10,5 ммоль/л; 1 5⁰⁰ - 12,6 ммоль/л; 20⁰⁰ - 10,5 ммоль/л.

Подберите компенсирующую дозу сахароcнижающих ЛС

5. Больной, 30 лет, ростом 178 см, массой тела 62 кг, страдает сахарным диабетом 8 лет. Принимает утром перед завтраком ИЦО - 60 ЕД. Диагноз: сахарный диабет I типа, тяжелая форма, декомпенсированный. Гликемический профиль: натощак - 8,2 ммоль/л- 12⁰⁰- 15,0 ммоль/л; 15⁰⁰- 12,5 ммоль/л; 20⁰⁰ - 10,5 ммоль/л.

Подобрать адекватную дозу сахароcнижающих ЛС.

Литература основная:

1. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фармако логия с международной номенклатурой лекарств. Учебник М изд-во УНД, 1988, с. 408-414.

2. Потемкин В.В. Эндокринология - М., Медицина, 1987, с. 215 311. Дополнительная:

1. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: Руководство

в 2-х томах / Пер с англ. А.Я. Ивлевой, М.П. Преображенской-Под ред. В.И. Метелицы. - М.: Медицина, 1993, - Т.Н. - 669 (..

2. Амбулаторная помощь эндокринному больному. Ефимов А С и Др., К., Здоров'я, 1988,с.20-95.

3. Гормонотерапия: пер. с нем., под ред. Шамбаха X., Кнапие Г Карола В., М., Медицина, 1988, с. 182-229.