Тема 4. Фармакотерапия диабетических ком

Актуальность темы.

Больные сахарным диабетом часто поступают в отделение интенсивной терапии с осложнениями различной степени тяжести, от лёгкой гипергликеми до тяжёлого кетоацидоза. Приблизительно 80 % эпизодов диабетического кетоацидоза (ДКА) развивается повторно. Диабетики со стажем составляют почти 75 % всех случаев диабетического кетоацидоза. 50 % из них провоцируются сопутствующими заболеваниями, такими, как инфекции или инфаркт миокарда. Только 20-25 % ДКА - результат недостатка инсулина. Гипогликемические состояния, наиболее часто встречаемое осложнение сахарного диабета.

Мотивационная характеристика темы.

Осведомлённость врачей отделений интенсивной терапии о возможности применения инфузионной терапии расширяет их возможности в решении проблем лечения различных видов диабетических ком.

Цель занятия:

1. Изучить научно обоснованные подходы к рациональной фармакотерапии диабетических ком, а также методы контроля за их эффективностью и безопасностью при разных видах диабетических ком: кетоацидотической, гиперосмолярной, гиперлактатацидемической, гипогликемической:

1. адекватная инсулинотерапия;

   • дозирование и скорость введения инсулина для обеспечения стабильной её концентрации в крови;

   • оптимальная скорость снижения концентрации глюкозы в крови;

   • пределы снижения концентрации глюкозы;

   • увеличение периода полужизни и биологического действия инсулина при инфузии больших доз;

   • этиология развития резистентности к инсулину, ацидемия, гипергликемия, дефицит фосфатов, высокие концентрации контринсулярных гормонов;

   • нежелательные эффекты инсулинотерапии - риск развития гипокалиемии и гипрогликемии;

2. коррекция гиповолемии;

   • метаболические нарушения, возникающие вследствие гиповолемии;

   • причины возникновения гиповолемии при диабетической коме и её коррекция;

3. коррекция электролитных нарушений;

   • причины возникновения гипонатриемии и их коррекция (ложная гипонатриемия, вследствие гипертриглицеридемии);

   • коррекция гипокалиемии и причины её возникновения;

   • коррекция фосфатного обмена;

   • гипомагниемия и её коррекция;

4. особенности восстановления кислотно-щелочного равновесия при гиперлактатацидемической и кетоацидотической комах, побочные эффекты бикарбоната натрия;

• нарастание гипокалиемии;

• развитие парадоксального ацидоза в ЦНС;

• развитие внутриклеточного ацидоза вследствие продукции СО₂.

• замедление метаболизма кетоновых тел;

• нарастание лактат-ацидоза, приводящее к нарушению функции левого желудочка сердца, пывышению РСО₂ в венозной крови и несоответствием кислотности венозной и артериальной крови;

4. особенности терапии гиперосмолярной некетонемической (ГГНК) комы (гиперосмолярной);

5. особенности терапии гипогликемической комы;

2.Студент должен знать:

а) общие правила лечения ДКА;

• введение адекватного количества инсулина;

  • скорость инфузии инсулина (0,1 ЕД/кг) или (начать с 5-10 ЕД/ч, если концентрация глюкозы не снижается более, чем на 5,5 ммоль/л в течение 2-х часов после начала терапии, скорость введения инсулина следует удвоить, если концентрация глюкозы не снижается в течение следующих 2-х часов более, чем на 5,5 ммоль/л, то скорость инфузии следует увеличить до 50 -100 ЕД/ч),

• правила введения физиологического раствора;

• особенности восстановления кислотно-щелочного равновесия при различных видах диабетических ком;

• правила коррекции нарушений электролитного обмена;

• особенности лечения различных видов ком: кетоацидотической, гиперосмолярной, гиперлактатацидемической, гипогликемической:

3. Уметь:

а) выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

б) назначить комбинированную терапию.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Знать классификацию диабетических ком.

2. Изучить патогенез развития ДКА и ГГНК.

3. Знать общие правила коррекции нарушения гипергликемии, гиповолемии и нарушения кислотно-щелочного равновесия при различных видах диабетических ком.

4. Знать классификацию и механизм действия корригирующих препаратов.

5. Возможные осложнения коррекции электролитного баланса.

6. Лечение отёка мозга.

7. Побочные действия бикарбоната натрия.

Литература к исходному уровню

1. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение /Под ред.А.М.Вейна.-М.:Мед.информ.агентство, 2003.-260 с.

2. Бройтигам В. Кристиан П.,Рад М. Психосоматическая медицина.- М.-: ГЭОТАР медицина, 1999.-357 с.

3.Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология /Под ред.А.Б.Смулевича, А.Л. Сыркина.-М.: 1994.-180с.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М:Медицина, 2003 - Т.I - с.36-127.

5. Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы//Боль.-2003.-№1.-С.69-72.

6. Гіпоксичні ушкодження головного мозку у новонароджених: Навч.-метод. Посібник /С.К.Евтушенко, О.П.Шестова, Т.М.Морозова та ін.—К.:Інтермед,2003.-104 с.

7. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.-М.:Медицина,1997.-352 с.

8. Першин Б.Б. Стресс, вторичные иммунодефициты и заболеваемость.-М.,1994.-192 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Патогенез развития различных видов диабетических ком.

2. Опишите правила лечения больных с различными видами диабетических ком.

3. Особенности лечения гиперосмолярной комы.

4. Объясните принципы выбора режима, дозирования инсулина короткого действия при кетоацидотической коме.

5. Изложите принципы выбора режима, дозирования инсулина короткого действия при гиперосмолярной коме. Комбинированная фармакотерапия.

6. Объясните принципы выбора режима, дозирования инсулина короткого действия при гиперлактатацидемической коме. Комбинированная фармакотерапия.

7. Изложите особенности коррекции кислотно-щелочного равновесия.

8. Перечислите осложнения коррекции кислотно-щелочного равновесия.

9. Особенности коррекции отёка мозга при различных видах диабетических ком.

10. Составьте план ургентной помощи при гипогликемической коме.

Перечень практических работ:

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ампулированные лекарственные формы, применяемые при различных видах диабетических ком, указать спектр их фармакологической активности и показания к назначению.

2. Указать и объяснить возможные нежелательные эффекты лечения диабетических ком.

Б.Самостоятельная работа:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные осмотров специалистов, записи лечащего врача, лабораторно-инструментальные исследования), лист врачебных назначений и провести экспертную оценку назначенной больному фармакотерапии.

3. Написать протокол самостоятельной работы (см. приложение 1) по выбору курируемому больному психотропного ЛС, обосновать назначение комбинированной медикаментозной терапии.

4. При обследовании больного выделить основные признаки комы.

5. Определить группу ЛС, необходимую для коррекции имеющихся нарушений.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования препарата с учетом пола, возраста, массы тела, пути введения и фармакокинетики инсулина короткого действия.

8. Выбрать клинические критерии оценки эффективности и безопасности применения данного инсулина короткого действия.

9. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначенных больному и наметить план их выявления на ранних стадиях.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. Больная, 31 года, массой тела 72 кг, страдает нейроциркуляторной дистонией смешанного церебрально-кардиального, гипертензивного типа. Предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, бессонницу, частые головные боли, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, тахикардию. Объективно: ЧСС - 90 в 1 мин, АКД - 140/90 мм рт.ст., конечности бледные, холодные. Данные лабораторно-инструментального обследования позволяют исключить органические поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы.