VI. Эталон ответов на вопросы:

1. Определение недоношенности. Терминология.

Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) — это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла. Может использоваться термин постконцептуальный возраст — предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери.

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология:

все дети с массой тела <2500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

• 2500— 1500 г — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);

• 1500— 1000 г—с очень низкой массой тела (ОНМТ);

• 1000 г — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает толькоp детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500—999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные,

которые прожили 168 часов (7 суток).

2. Классификация.

Использование ранее существовавшей в отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации).

Среди недоношенных детей в 18,6—25% случаев (Дементьева Г.М., 1978; Медведев М.В., 1998) встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий — доношенный новорожденный. В настоящее время при установлении диагноза ≪недоношенный новорожденный указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный — 28 недель).

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Методы оценки гестационного возраста изложены в главе III. По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:

• большие для данного гестационного возраста (БГВ);

• соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

• малые для гестационного возраста (МГВ).

Идея этой классификации заключается не в чисто академическом интересе, в ней заложен глубокий клинический смысл. Каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденное™. Таким образом, распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми, у которых клиническая картина различных заболеваний часто схожа. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги на пути осмысления патологии и диагностики заболевания.

Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как следствия постгипоксического состояния, не принимая во внимание возможных у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерных для детей, малых к сроку беременности, которые также могут вызвать синдром возбуждения и требуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС. Если же мы будем основываться на указанной классификации (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный — 28 недель, малый гестационный возраст.