5. Принципы выхаживания недоношенного ребенка.

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка.

Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Повреждающее действие интенсивного освещения, звука на процессы адаптации незрелой ЦНС, на органы зрения и слуха неоднократно доказано в убедительных многочисленных исследованиях. В отделениях выхаживания и интенсивной терапии недоношенных детей повсеместно принято защищать от световых и звуковых раздражителей (чехлы, накидки на инкубаторы и кроватки). Также имеются научные данные о необходимости ограничения количества манипуляций. Их повреждающее действие особенно выражено в первые 2 нед. жизни. Принимая во внимание, что оптимальный уровень интенсивности освещения, звуковых раздражителей, кратности стимуляции кожи, так же как влажности и температуры окружающего воздуха для различных периодов постнатальной жизни еще окончательно не ясен, учесть это — очень непростая задача.

6. Тепловой режим недоношенного ребенка.

Решающее значение для успешного выхаживания недоношенных имеют тепловой режим и рациональное вскармливание. Следует особо внимательно относиться к температуре окружающей среды при выхаживании ребенка с экстремально низкой массой тела, начиная с момента его рождения и до того времени, когда у него появится способность к самостоятельной терморегуляции. Простые процедуры, такие как контроль жизненных функций или смена пеленки, у ребенка с очень низкой массой тела связаны с риском потери тепла. В свою очередь довольно частые или пролонгированные эпизоды потери тепла у очень незрелого ребенка, у которого ограничены как продукция тепла, так и сохранение его ресурсов, ведут к холодовому стрессу. Известно, что холодовой стресс влечет за собой изменения физиологических процессов, что увеличивает риск заболевания или затрудняет выздоровление ребенка. Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в выхаживании гестационно незрелых детей с очень низкой массой тела при рождении.

Дети со сроком гестации 24—27недель ведут себя скорее как пойкилотермные организмы, и им для того, чтобы сохранить тепло, требуется окружающая температура, равная или даже более высокая, чем температура их кожи и тела. Утилизация энергии для продукции тепла повышает потребление кислорода. У новорожденного, который достаточно оксигенирован, из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, из молекулы глюкозы генерируются лишь две молекулы АТФ.

Без поддерживающей оксигенации у детей в гипоксическом состоянии или после перенесенной асфиксии снижается способность генерировать тепло.

Продукция тепла происходит тремя путями: 1) произвольная мышечная активность; 2) непроизвольная тоническая или ритмическая мышечная активность (высокоинтенсивное, проявляющееся видимым тремором так называемое мышечное дрожание); 3) «немышечный» термогенез. Последний путь - это инициируемое холодом увеличение потребления кислорода и продукции тепла, которое не блокируется кураре, веществом, предотвращающим мышечную активность. Если у взрослых значимым механизмом регуляции тепла является «мышечное дрожание», то у новорожденных наиболее важен третий путь термогенеза.

У новорожденных наибольший процент немышечного тепла образуется при распаде запасов бурого жира. Он получил такое название из-за обильной васкуляризации. У новорожденных бурый жир содержится в большем количестве, чем у взрослых, и составляет от 6 до 8% массы тела. У недоношенных его меньше, таккак отложение происходит на последних неделях беременности. Например, у детей с ЭНМТ бурый жир составляет 1% массы тела. Запасы этой уникальной ткани можно обнаружить в области шеи, между лопаток, в медиастинуме, она также окружает почки и надпочечники. Бурый жир отличается как морфологически, так и по метаболизму от более распространенного белого жира. Клетки богаты митохондриями и многочисленными жировыми вакуолями (по сравнению с единичными вакуолями в белом жире). Их метаболизм стимулируется норадреналином через симпатическую иннервацию, в результате происходит гидролиз триглицеридов на свободные жирные кислоты и глицерол, являющиеся важными источниками энергии в период новорожденное.

Разделяют два этапа потери тепла организмом в окружающую среду:

1) от внутренних структур (внутреннее, ядерное тепло) до поверхности тела (внутренний градиент);

2) с поверхности тела — в окружающее пространство (внешний градиент).

Сегодня может рассматриваться и третья часть теряемого тепла у дополнительно оксигенируемых детей — это отдача тепла из организма на возможный холодный газовый поток при поддерживающей вентиляции респиратором или при подаче охлажденного кислорода через воронку.

Физиологические контролирующие механизмы ребенка могут менять внутренний градиент тепла за счет изменения микроциркуляции в коже (вазомоторными механизмами).

По сравнению со взрослыми у новорожденных увеличена отдача внутреннего тепла вследствие сниженного количества подкожного жирового слоя и большей величины соотношения площади поверхности тела и его массы.

У очень маловесных детей, кроме того, отсутствует «изолирующий жировой слой» в сосудистой стенке, что также облегчает отдачу тепла. Внешний градиент тепла — чисто физической природы. Потери тепла с поверхности тела в окружающую среду осуществляются четырьмя путями: излучением, теплопроводностью, конвекцией и испарением. Потери эти комплексные, и вклад каждого компонента зависит от температуры окружающих воздуха и стен, скоростивоздушного потока и влажности.

Излучение.

Потери тепла излучением от более теплого предмета к более холодному (без непосредственного их контакта) часто происходят при уходе за недоношенным ребенком. Велики такие потери тепла на прохладную наружную поверхность стенок инкубатора, помещенного у окна или на сквозняке.

Для предотвращения этих потерь используют инкубаторы с двойными стенками, дополнительное укрытие ребенка внутри инкубатора, а также обогрев наружных стенок инкубатора источниками лучистого тепла. Потери тепла излучением в большей степени зависят от температуры окружающих поверхностей, чем от температуры воздуха. Об этом необходимо помнить, когда инкубатор попадает в холодное окружение, например, при транспортировке стенки инкубатора быстро охлаждаются. При уходе за новорожденным эту проблему легко разрешить: по возможности запеленать ребенка и укрыть инкубатор предназначенным для этого чехлом. Использование дополнительного пластикового покрытия над ребенком в инкубаторе предполагает уменьшение потерь излучением в одностенном инкубаторе. Пластиковое покрытие важно при транспортировке. Кроме того, если недоношенный покрыт небольшим пластиковым полуцилиндром, также снижаются неощутимые потери жидкости (приблизительно на 30%).

Конвекция — это передача тепла окружающему воздуху, поэтому такие потери зависят от скорости воздушного потока и площади открытой поверхности ребенка. Потери тепла конвекцией происходят и через дыхательные пути, так как ребенок выдыхает теплый воздух, поэтому так важен обогрев газовой смеси, которую он вдыхает.