8. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных.

Обеспечение недоношенных новорожденных адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи неонатологов в выхаживании этих детей, достигнутые за последнее десятилетие. Не вызывает сомнений, что именно организации рационального вскармливания недоношенных детей принадлежит одна из решающих ролей в комплексе мероприятий, обеспечивающих их физиологическое физическое и моторное развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить нормальное функционирование органов пищеварительной системы, благоприятное течение метаболических процессов, физиологическое становление иммунокомпетентности и положительную динамику со стороны гематологических, микробиологических и некоторых других показателей.

Относительная функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными детьми. В этой связи недоношенные дети нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время функциональная способность пищеварительной системы к усвоению пищевых веществ у них относительно ограничена, а толерантность к пище ниже, чем у доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом существующих особенностей органов пищеварительной системы недоношенных детей.

Назначая питание недоношенным новорожденным, необходимо учитывать не только их потребность в пищевых веществах, но и анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых масса-ростовых показателях, но различном гестационном возрасте предполагают необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания.

Время назначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний. Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии, может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения (молозиво) или через 4-6 часов. Максимальная продолжительность "голодного" периода после рождения ни в коем случае не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную антенатальную асфиксию (или внутриутробную гипоксию), а также при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях (после попытки осуществить первое кормление). При отсутствии обеспечения недоношенного ребенка питанием в течение более 12 часов необходимо внутрижелудочное (оральное или зондовое) введение 5% раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное (внутривенное) введение 10% раствора глюкозы (по 3-5 мл).

Кратность кормлений недоношенных детей.

Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным новорожденным принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалами по 3 часа). Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.

Глубоконедоношенные дети, а также новорожденные, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии (с явлениями угнетения ЦНС), характеризуются снижением сосательного и глотательного рефлексов. Их кормление следует осуществлять с использованием специального назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к оральному кормлению через соску. Для предупреждения вторичной асфиксии до и после кормления рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом.

Время прикладывания к груди.

Вопрос о прикладывании недоношенного ребенка к груди решается индивидуально при наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния ребенка. При этих условиях детей с массой более 2000 г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные - из соски. Щадя силы преждевременно родившегося ребенка, его не следует прикладывать к груди каждое кормление. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка сцеженным молоком из соски. При естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивания ребенка до и после каждого кормления.

Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл в 1-е сутки до 15-20 мл на 3-и сутки жизни.

Потребность в энергии и основных нутриентах.

Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка должен регулярно осуществляться расчет питания (ежедневно или раз в 2 дня). В России предпочтительным считается так называемый "калорийный" метод расчета питания. В соответствии с этим методом недоношенный ребенок в 1 -и день жизни должен получать не менее 30 ккал/кг массы тела, во 2-й -40 ккал/кг, в 3-й - 50 ккал/кг, а к 7-8-му дню жизни -70-80 ккал/кг веса. В дальнейшем к 14-му дню жизни энергетическая ценность рациона питания возрастает до 120 ккал/кг, а в возрасте 1 месяца равняется 130-140 ккал/кг массы тела. При этом имеет значение, какой конкретно продукт питания используется при вскармливании ребенка (материнское молоко, сцеженное или донорское грудное молоко, стандартные или специализированные заменители грудного молока).

Со 2-го месяца жизни детям, родившимся массой более 1500 г, калорийность снижается на 5 ккал/кг/сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни), а у детей с весом при рождении 1000-1500 г калорийность рациона сохраняется до 3-месячного возраста на максимальном уровне, достигнутом к концу первого месяца жизни. Начиная с 3-го месяца жизни, осуществляют планомерное снижение калорийности рациона (по 5-10 ккал/кг массы тела), пока она не становится аналогичной таковой у доношенных грудных детей. При этом учитывают состояние ребенка, толерантность к пище, характер весовой кривой и т.д.

Использование других методов при расчете необходимого объема питания не позволяет добиться желаемой точности и обеспечивает лишь приблизительные (а нередко - завышенные) результаты.

Назначение прогрессирующего увеличения калорийности рациона осуществляют с учетом гестационного и постнатального возраста ребенка, его клинического состояния, толерантности пищи и интенсивности нарастания массы тела.

Следует помнить, что расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. В этой связи обязательно надо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.

Ранее считалось, что потребности недоношенных детей в пищевых веществах отличаются при различных видах вскармливания. В основном эти различия относились к белковому компоненту и объяснялись сравнительно невысоким уровнем адаптации используемых смесей-заменителей грудного молока и относительно низкой биологической доступностью белка, входящего в их состав. В этой связи при вскармливании недоношенных детей грудным молоком потребление белка рекомендовалось из расчета 2,2-2,5 г/кг массы тела в сутки в первые 6 месяцев жизни и 3,0-3,5 г/кг веса во втором полугодии. При искусственном и смешанном вскармливании было принято обеспечивать более высокое поступление белка: 3,0-3,5 г/кг массы тела/сутки в первом полугодии и 3,5-4,0 г/кг массы/сутки - во втором. Именно за счет этого при искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на 10-15 ккал/кг/день по сравнению с вскармливанием грудным молоком. В настоящее время при использовании современных специализированных заменителей грудного молока, адаптированных к потребностям недоношенных детей, уровень биодоступности белка практически не уступает таковому при вскармливании грудным молоком. Превышать потребление белков на уровне 4 г/кг массы тела/сутки не рекомендуется во избежание метаболического стресса. Введение более высоких количеств белка может быть причиной не только нарушений метаболизма, но и ги-перосмолярности плазмы и ацидоза.

Потребность недоношенных детей в жирах составляет 6,5-7,0 г/кг в первом полугодии и 5,5-6,0 - во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных заключаются в более позднем становлении липолитической функции по сравнению с протеолитической, что может приводить у них к гиперлипидемии и стеаторее. Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 12-14 г/кг массы тела.

Потребность в жидкости.

В отличие от доношенных новорожденных, которые иногда (при естественном вскармливании) могут обходиться без дополнительного питья, недоношенные дети нуждаются в определенном количестве жидкости. В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5% раствором глюкозы (в соотношении 1: 1), а также 5% раствор глюкозы.

Глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме в возрасте 2-3 суток жизни вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день (из расчета 30-50 мл/кг/сутки через желудочный зонд или внутривенно). К концу 1-й недели неонатального периода количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 мл/кг массы тела для детей с весом 1500 г и 80-100 мл/кг массы тела при весе 1500 г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%).

По достижении возраста в 10 дней водный режим составляет 125-130 мл/кг, 15 дней - 160 мл/кг, 20 дней - 180 мл/кг, 1 месяца - 200 мл/кг/сутки. Начиная с месячного возраста в качестве питья пользуются неподслащенной кипяченой водой.

Витамины.

Как правило, недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским молоком, не нуждаются во введении витаминов дополнительно. Тем не менее, витаминный состав грудного молока определяется нутритивным статусом и особенностями рациона кормящих матерей. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание рациональному питанию лактирующих женщин. Следует помнить, что витамин D в грудном молоке всегда содержится лишь в следовых количествах, которых совершенно недостаточно для профилактики рахита. Поэтому рекомендуется раннее (на 10-14-й день жизни) назначение витамина D2. Даже использование в питании недоношенных детей современных адаптированных заменителей грудного молока, в состав которых входит витамин D, необходимость в проведении специфической профилактики рахита все равно не отпадает. Применение для этой цели используемого ранее рыбьего жира абсолютно недопустимо.

Краткая характеристика основных продуктов, применяемых при вскармливании недоношенных детей.

В свете соблюдения концепции обеспечения недоношенных детей сбалансированным питанием, необходимо соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более всех остальных продуктов питания этому принципу соответствует материнское молоко, биологическая значимость которого неоценима. На протяжении первых недель и месяцев жизни недоношенного ребенка естественное вскармливание обеспечивает оптимальное питание.

Аминокислотный спектр материнского молозива и молока в максимальной степени соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом грудного молока, расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа кишечника и его функциональное состояние (исключая случаи лактазной недостаточности).

Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в число которых входят иммуноглобулины, иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, бифидус-фактор, лактоферрин, простагландины и др. Важно, что секреторные иммуноглобулины класса А, присутствующие в грудном молоке, обеспечивают местную защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют влиянию патогенных бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными.

Грудное молоко женщин, родивших преждевременно, имеет ряд отличий по сравнению со зрелым молоком после своевременных родов. Высокое содержание в нем белка (1,8-2,2 г/100 мл) обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте, а сниженное количество жира соответствует недостаточно зрелой липолитической функции.

Зрелое женское молоко не всегда удовлетворяет потребности таких детей в белковом компоненте рациона; дефицит белка может быть покрыт за счет добавления кефира, творога и других белковых препаратов, применять которые можно с 1-1,5 месяцев жизни ребенка.

Однако в ряде случаев осуществление вскармливания недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным. Причинами этому обстоятельству оказываются гипогалактия или агалактия у матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных ("резус"-конфликт), расстройства актов сосания и (или) глотания у ребенка вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние (внутричерепные кровоизлияния и т.д.), непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактозная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского грудного молока или так называемых "заменителей" грудного молока.

Грудное молоко может в значительной мере различаться по составу в зависимости от степени используемой термической обработки (или ее отсутствия), срока лактации и "зрелости" продукта. В современной практике используют следующие виды грудного молока: нативное материнское молоко (естественное вскармливание), сцеженное, стерилизованное, пастеризованное; молоко, подвергнутое предварительной заморозке и щадящей Холдер-пастеризации (в банке грудного молока). Последний вид термической обработки является предпочтительным по сравнению со стандартной пастеризацией или стерилизацией грудного молока. Он предусматривает пастеризацию в течение 30 мин при температуре 62,5°С, позволяя добиться сохранности большей части иммунологических консистентов продукта (кроме клеточных элементов) и витаминного компонента. Стерилизация и классическая пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных биологических качеств, инактивируя ферменты, уменьшая содержание витаминов, ограничивая защитные иммунные факторы, приводя к частичной денатурации белкового и жирового компонентов продукта.

При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей до момента достижения ими массы тела 2500 г. Состав этих смесей смоделирован с тем, чтобы максимально соответствовать потребностям организма преждевременно родившегося ребенка. Важно отметить, что при использовании специализированных заменителей грудного молока для недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккал/кг массы тела. Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими продуктами питания, которые предназначены исключительно для клинического использования, можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно.

Для проведения рационального вскармливания недоношенных детей необходим регулярный контроль за правильностью расчета и назначения, а также клинической эффективностью питания. Традиционно к числу основных критериев биологически полноценного питания относятся показатели физического развития (в особенности динамика массы тела). Имеющуюся массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этой цели в России используют таблицы Г.М. Дементьевой с соавт., позволяющие характеризовать физическое внутриутробное развитие плодов различного гестационного возраста (прил. 2). Впоследствии прибавка в весе определяется массой тела недоношенного ребенка при рождении.

Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с таковыми у их доношенных сверстников. Большинство преждевременно родившихся детей в возрасте примерно 2 лет достигают уровня физического развития (масса тела и рост), сопоставимые с аналогичными показателями доношенных детей.