Этиологические факторы

1. Избыточное употребление углеводов внутрь или внутривенное введение

больших количеств глюкозы.

2. Все причины, ведущие к дегидратации: избыточное употребле­ние мочегонных

средств; поносы и рвота любого происхожде­ния (острые инфекционные и

неинфекционные гастроэнтери­ты, пищевая токсикоинфекция, острый панкреатит,

стеноз привратника); пребывание в жаркого климата, работа в горячих цехах,

что сопровождается выраженной потливостью.

3. Инфекционно-воспалительные процессы (пневмония, пиелонефрит и др.).

4. Инфаркт миокарда.

5. Обширные ожоги.

6. Массивные кровотечения.

7. Гемодиализ или перитонеальный диализ.

Патогенез

Пусковыми механизмами в развитии гиперосмолярной комы являются гипергликемия

и дегидратация. Гипергликемия сопро­вождается глюкозурией и полиурией. Потеря

жидкости происходит не только вследствие осмотического диуреза, но и в

результате снижения канальцевой реабсорбции, а также уменьшения секре­ции

антидиуретического гормона. Усиленный диурез вызывает внутриклеточную я

внеклеточную дегидратацию и уменьшение кровотока во внутренних органах, в том

числе почках. Развивается дегидратационная гиповолемия, вследствие чего

увеличивается секреция альдостерона и происходит задержка ионов натрия в

крови. Из-за снижения почечного кровотока выведение натрия затрудняется.

Дегидратация сопровождается стазом форменных элементов крови, агрегацией

тромбоцитов, эритроцитов, гипер­коагуляцией. Гипернатриемия способствует

образованию мелких точечных кровоизлияний в головном мозге. В условиях

гипергли­кемии и дегидратации резко возрастает осмолярность крови, что

сопровождается внутримозговыми и субдуральными кровоизлия­ниями. Характерной

особенностью гиперосмолярной комы явля­ется отсутствие кетоацидоза. Это

объясняется наличием некото­рого количества эндогенного инсулина,

достаточного для тормо­жения липолиза и кетогенеза.

Клиническая картина

Гипергликемическая гиперосмолярная кома развивается посте­пенно, в течение 5-

10, иногда 14 дней, таким образом, имеется длительный прекоматозный период. В

прекоме больные жалуются на сильную жажду, сухость во рту, нарастающую общую

слабость, частое, обильное мочеиспускание, сонливость, уже в прекоматозном

состоянии кожа становится сухой, тургор и эластичность ее резко снижаются. В

состоянии комы симптоматика следующая:

• сознание полностью утрачено;

• кожа, губы, язык очень сухие, тургор кожи резко снижен, чер­ты лица

заострившиеся, глаза запавшие, глазные яблоки мяг­кие, возможен отек мошонки:

• время от времени могут быть эпилептиформные судороги;

• у 1/3 больных наблюдается лихорадка;

• постоянным симптомом является одышка, но нет дыхания Куссмауля и

отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

• пульс частый, слабого наполнения, нередко аритмичный, тоны сердца глухие,

иногда аритмичны; АД резко снижено;

• живот мягкий, безболезненный;

• часто отмечаются различные неврологические проявления: па­тологические

рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные припадки, что в большинстве

случаев приводит к ошибочной диагностике церебро-васкулярных заболеваний с

нарушением мозгового кровообращения;

• частым осложнением гиперосмолярной комы являются тром­бозы артерий и вен;

• при прогрессировании почечной недостаточности наблюдаются олигурия и

гиперазотемия;

• лабораторные данные: гипергликемия (50-80 ммоль/л, иногда более);

гиперосмолярность (400-500 мосм/л); гипернатриемия (более 150 ммоль/л);

увеличение содержания мочевины в кро­ви; общий анализ крови характеризуется

увеличением уровня гемоглобина, повышением гематокрита (за счет сгущения

кро­ви), лейкоцитозом; общий анализ мочи характеризуется глюкозурией, иногда

альбуминурией, отсутствием ацетона в моче. Осмолярность крови рассчитывается

по формуле:

Осмалярность крови (мосм/л) =

2 х (уровень натрия в крови (ммоль/л) + уровень калия в кро­ви (ммоль/л) +

уровень гликемии (ммоль/л) + уровень мочевины в крови (ммоль/л))

В норме осмолярность крови не превышает 320 мосм/л;

• рН крови и уровень бикарбонатов нормальные.

Лечение гипергликемической неацидотической гиперосмолярной комы