Уровни интенсивности различных звуков

Таблица № 1

Источник звука	Интенсивность над нормальным порогом слышимости, дБ
Порог болевой чувствительности	140
Реактивный самолет на взлете	130
Реактивный двигатель на холостом ходу	120
Концерт рок-группы	НО
Пневматическая дрель	100
Шум дорожного движения	90
Движущийся поезд	80
Пылесос	70
Шум толпы	50/60
Разговор	40
Фон в библиотеке	20
Фон в сельской местности	10
Порог слышимости	0

Проведение и восприятие звука

Прием и анализ частоты и интенсивности звуковых сигналов осуществляется благодаря функции звукопроводящего и

звуковоспринимающего аппарата. При этом под звукопроведением понимается доставка звуковой энергии к нервным элементам внутреннего уха, а под звуковосприятием - трансформация энергии звука в нервный процесс. Такое деление помогает лучше представить те преобразования, которым подвергается звуковая волна, прежде чем она вызовет слуховые ощущения у человека.

Ушная раковина и наружный слуховой проход собирают звуковые волны из окружающей среды, несколько усиливают их и обеспечивают дальнейшее распространение воздушным и тканевым путем. Попадая на барабанную перепонку, звуковые волны вызывают ее колебания. Движения барабанной перепонки передают сросшийся с ней молоточек на наковальню, а затем на стремячко. Соотношение площади барабанной перепонки (55 кв мм) и пластинки стремянка (3,2 кв мм), а также рычажной механизм цепи слуховых косточек обеспечивают более чем 20-кратное увеличение звукового давления. В результате движения основания стремячка в жидкости вестибулярной полости, с которой связана пластинка стремячка, образуются

бегущие волны. Так как жидкость, находящаяся в вестибулярной лестнице, несжимаема, то при каждом движении основания стремянка в области овального окна мембрана круглого окна прогибается в сторону полости среднего уха. Бегущая волна распространяется на основной мембране по направлению к верхушке улитки. Чем ниже частота воздействующего звука, тем все дальше к верхушке улитки распространяется бегущая волна. Таким образом, максимум прогиба основной мембраны для низких частот находится ближе к верхушке улитки, а для высоких частот — к основанию. Колебание мембраны вызывает смещение волосковых клеток, в месте максимального прогиба клетки касаются покровной мембраны и при этом изгибаются. Это приводит к генерации чувствительными клетками потенциала, образующиеся токи передают раздражение на окончание волокон слухового нерва. Распространяясь по многочисленным волокнам нерва, импульсы поступают в подкорковые отделы мозга и корковый центр слуха, благодаря этому у человека возникает представление о различных параметрах, характеризующих услышанный звуковой сигнал.

Нарушение функции звукопроводящего аппарата приводит к кондуктивной тугоухости или глухоте, при этом звук физически не допускается во внутреннее ухо, например, при перфорации барабанной перепонки или отосклерозе, когда происходит слияние косточек среднего уха. Перцептивная тугоухость и глухота возникают в результате повреждения внутреннего уха или слухового нерва, когда сигналы из внутреннего уха не могут попасть в корковый центр слуха. Данная форма нарушения слуха возникает при болезни Меньера или в результате осложнения бактериальной инфекции при кори, паротите, менингите, когда происходит повреждение улитки, при повреждении слухового нерва в результате однократно возникшего очень сильного шума (свыше 130 дБ) при взрыве или от низко пролетевшего реактивного самолета или от многократного воздействия шума силой более 90 дБ.

Методы исследования слуха

Основными методами исследования слуха, используемые в практике диагностических центров и отделений лечебно-профилактических учреждений, являются: определение восприятия шепотной и разговорной речи и аудиометрическое исследование.

Исследование слуха шепотной и разговорной речью

Это исследование не требует какой-либо специальной аппаратуры и является наиболее доступным. Для его проведения требуется лишь достаточных размеров относительно звукоизолированная комната. Измерения проводятся отдельно для каждого уха. Для исключения переслушивания неисследуемое ухо затыкается влажной ватой. Для того чтобы произносимые слова имели по возможности одинаковую

интенсивность, они произносятся после выдоха. Сначала определяется восприятие шепотной и лишь затем разговорной речи.

Уровни речи, измеренные на расстоянии 1 м от говорящего

(по Гёрлих)

Таблица № 2

Категории речи	Средний условный эквивалентный уровень речи, дБ
Тихая	53
Нормальная	59
Повышенного тона	65
Очень громкая	71
Крик	77

Удобно применять таблицы слов, предложенные В.И. Воячеком. Таблицы состоят из двух групп слов: низкочастотной и высокочастотной. Низкочастотные слова содержат гласные о, у, губные и небные согласные (двор, ворон, умру, ум, вор, ров, умно, ром, овод, окно, роман, урок, мороз, много и т.д.). Высокочастотные слова содержат гласные а, и, у, свистящие и шипящие звуки (час, чай, сейчас, заяц, сдача, стая, сети, честь, чашка и т.д.).

Человек с нормальным слухом слышит шепотную речь на расстоянии 5-11 м. Для практических целей достаточно восприятия шепотной речи на расстоянии 6 м.

Соотношение восприятия шепотной и разговорной речи имеет диагностическое значение. Это связано с тем, что в шепотной речи содержится больше высокочастотных составляющих, поэтому при нарушении слуха звуковоспринимающего характера, когда имеет место преимущественное поражение высоких частот, наблюдается резкое ухудшение восприятия шепотной речи при хорошем восприятии разговорной. У больных с поражением звукопроводящего аппарата при равномерном понижении слуха в диапазоне всех частот отмечается небольшая разница между восприятием шепотной и разговорной речи.

Тональная аудиометрия

Аудиометрия явилась большим шагом по сравнению с ранее существовавшими методами исследования слуховой функции. В настоящее время каждый случай диагностики тугоухости, решение вопроса о проведении слухоулучшающей операции, медико-социальная экспертиза тугоухости, слухопротезирование, оценка результатов реабилитационных мероприятий не обходится без аудиометрического исследования.

Все аудиометрические методы можно разбить на 2 группы: пороговые и надпороговые методы исследования.

При пороговых методах исследования определяется порог слухового восприятия, или та наименьшая интенсивность звука, которую воспринимает человек.

Надпороговые методы исследования обычно проводятся для громких звуков, которые значительно превышают по интенсивности пороговые сигналы.

Основополагающим методом исследования слуха является пороговая тональная аудиометрия. Измерения проводятся как для воздушной, так и для костной проводимости в диапазоне всего поля слышимости, охватываемого аудиометром. Результаты исследования наносятся на специальный бланк, называемый аудиограммой. На бланке отмечаются все частоты, которые позволяет исследовать аудиометр, причем они откладываются от горизонтальной оси. Для большинства аудиометров диапазон измеряемых частот ограничен пределом от 125 до 8000 Гц. Этого диапазона хватает для проведения обычного исследования, так как наиболее важные для восприятия звуков речи частоты расположены в более узком диапазоне от 500 до 2000 Гц.

За нулевой уровень на бланке принимаются усредненные пороги слышимости, полученные на основании исследования больших групп молодых людей с нормальным слухом. Результаты аудиометрического измерения на каждой частоте отмечаются точкой, соответствующей интенсивности полученного порога слышимости. Затем точки соединяются между собой и образуют аудиограмму, охватывающую пороги слышимости для всех частот и для каждого уха в отдельности.

Поскольку принято изображать нулевой уровень на верхней части аудиограммного бланка, а потеря слуха в дБ откладывается вниз от нуля, то при нарушении слуха пороговая кривая располагается ниже нулевой линии в соответствии со степенью потери слуха.

При рассмотрении результатов тональной пороговой аудиометрии последовательно учитываются 3 фактора: кривая воздушной проводимости, кривая костной проводимости, соотношение кривых между собой.

Согласно международным стандартам понижения слуховой функции в пределах 5 - 15 дБ трактуются как нормальные значения. Смещение кривой воздушной проводимости ниже нулевого уровня более чем на 20 дБ свидетельствует о наличии у больного дефекта слуха, причем по среднему смещению порога слышимости у данного больного можно говорить о наличии у него той или иной степени тугоухости. Помимо количественной оценки величины тугоухости имеет значение характер аудиометрической кривой (горизонтальный, нисходящий, восходящий), который зависит от того, какие частоты преимущественно поражены - низкие или высокие. Принято считать, что при заболеваниях звукопроводящего аппарата нарушается восприятие низких частот (восходящая аудиограмма) или имеется равномерное понижение во всем частотном диапазоне (горизонтальная аудиограмма). В тех случаях, когда имеется поражение

звуковоспринимающего аппарата, обычно нарушается восприятие высоких частот (нисходящая аудиограмма).

Еще более важное диагностическое значение имеет соотношение порогов воздушной и костной проводимости. Понижение лишь воздушной кривой при сохранении нормального уровня костной проводимости свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата при нормальной функции звуковоспринимающего. В таких случаях кривые воздушной и костной проводимости идут на значительном расстоянии друг от друга. Это расстояние именуется костно-воздушным разрывом или резервом улитки. Величина разрыва играет важную роль при решении вопроса о проведении слухоулучшающих операций: чем больше величина костно-воздушного разрыва, тем большего прироста слуха можно ожидать после операции. Такое толкование соотношения кривых воздушной и костной проводимости вытекает из представления о том, что звук, поданный костным путем, распространяется по тканям головы, практически не ослабляясь, и достигает нервных элементов улитки. Именно поэтому можно считать, что пороги костной проводимости определяются главным образом состоянием самой улитки и понижаются по мере поражения ее нервных элементов. Таким образом, повышение порогов воздушной проводимости при нормальных костных порогах можно расценивать как признак поражения звукопроводящего аппарата при нормальной функции аппарата внутреннего уха. Тугоухость с подобными нарушениями слуха называется звукопроводящей тугоухостью.

При изолированном поражении звуковоспринимающего аппарата кривые воздушной и костной проводимости почти полностью совпадают. Ход кривых по мере возрастания частоты исследования носит нисходящий характер. Тугоухость с подобными нарушениями слуха называется нейросенсорной тугоухостью.

Речевая аудиометрия

Исследование заключается в определении разборчивости речи (в процентном отношении), расчет ведется по отношению числа правильно услышанных к общему числу поданных слов. Записанные на магнитную ленту слова предъявляются больному, от которого требуется правильно повторить их. Изменяя интенсивность подаваемых речевых сигналов, определяется несколько уровней разборчивости: 20, 50, 80 и 100%. Если изобразить зависимость процента разборчивости от интенсивности речевых сигналов, можно получить кривую разборчивости речи. У лиц с нормальным слухом кривая разборчивости расположена в интервале от 20 до 45 дБ, у больных с тугоухостью она смещается в сторону увеличения интенсивности. Таким образом, у больных полная разборчивость речи достигается за счет увеличения интенсивности подаваемых речевых сигналов, которая компенсирует степень тугоухости.

Медико-социальная экспертиза больных и инвалидов с тугоухостью и глухотой

Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года № 95.

Учреждения здравоохранения осуществляют необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет направление на медико-социальную экспертизу для освидетельствования, установления группы инвалидности, степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшему в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

План обследования больных и инвалидов с тугоухостью и глухотой, направленных на медико-социальную экспертизу

-Исследование остроты слуха шепотной и разговорной речью без слухового аппарата и с использованием слухового аппарата. -Тональная аудиометрия.

-Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу для исследования состояния воздухоносных клеток сосцевидного отростка и наличия кариозных изменений периантральных областей. -Рентгенография по Стенверсу или компьютерная томография височных костей для исследования каналов внутренних слуховых проходов. -Исследование по методике аускультативных стволовых вызванных потенциалов для определения порога слухового восприятия. -Консультация сурдолога для определения эффективности слухо­протезирования и необходимости возможности ремонта или замены слухового аппарата.

-Консультация сурдопедагога для возможного обучения инвалидов чтению с лица и языку жестов. -Отоневрологическое исследование.