Глава 4

Диагностическое исследование слуха у детей раннего возраста

4.1. Цели и содержание диагностического исследования

Диагностическое исследование слуха проводится у детей лю­бого возраста, начиная с первых дней жизни.

Цели диагностического исследования слуха у детей раннего возраста:

• исключить или подтвердить наличие у ребенка нарушения слуха;

• провести дифференциальную диагностику нарушения — оп­ ределить тип и уровень поражения слуховой системы;

• определить степень слуховых потерь и получить аудиограм- му, необходимую для настройки слухового аппарата.

Оптимальной является следующая последовательность обсле­дования ребенка раннего возраста с подозрением на снижение слуха:

1. Предварительная оценка поведенческой реакции на звуки при их подаче в свободном поле со зрительным подкреплением (на высоко-, низкочастотные тоны и шумовые посылки).

2. Отологический осмотр (при необходимости очистить слухо­ вой проход от серных пробок).

3. Импедансометрия — тимпанометрия и при возможности из­ мерение акустического рефлекса.

4. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии (целесооб­ разно проведение только при тимпанограмме типа A, As).

5. Аудиометрия по коротколатентным слуховым стволомозго- вьщ вызванным потенциалам.

6. Игровая аудиометрия (при выявлении нарушений слуха в вышеуказанных исследованиях).

В реальной клинической ситуации эта последовательность мо­жет нарушаться. Например, ребенок из другого города может быть привезен на обследование спящим, что необходимо для ре­гистрации КСВП. В этом случае рекомендуется провести регист­рацию КСВП, а потом отологический осмотр, чтобы не разбудить ребенка. Игровую аудиометрию целесообразно проводить только в активном бодрствующем состоянии ребенка. Как правило, для проведения обследования всеми методами достаточно двух дней. Еще один день требуется для консультации психоневролога и сур­допедагога. Эти консультации очень важны для выявления со­путствующих расстройств психомоторного, коммуникативного и речевого развития, выявления центральных расстройств слуха, по­лучения дополнительной информации о слуховом восприятии. Если у ребенка выявлено снижение слуха, то для получения мак­симально возможной точной аудиограммы (с помощью игровой аудиометрии), необходимой для настройки слухового аппарата, потребуется еще несколько дней.

4.2. Диагностические методы оценки слуховой функции у детей

Диагностические методы оценки слуховой функции у детей в раннем возрасте можно разделить на две группы:

• субъективные, психоакустические, в процессе которых регист­ рируются различные поведенческие реакции ребенка на звуки;

• объективные физиологические, включающие регистрацию физиологических реакций разных отделов слуховой системы на звуки.

• Субъективные (психоакустические) методы оценки слуха. Ре­зультаты, получаемые при использовании субъективных методов, зависят не только от состояния слуха, но и от состояния вниманиядополнительных психоневрологических нарушений, и поэтому недостаточно надежны. К субъективным методам исследования слуха у детей относятся:

• регистрация непроизвольной двигательной реакции (замира­ ние или усиление двигательной активности, плач, просыпа­ ние и др.) на громкие звуки (хлопки, удары деревянных или металлических предметов). Проявляется у детей с первых дней жизни. Используется в роддомах педиатрами, невроло­ гами для выявления детей с подозрением на снижение слуха. Недостатки: метод неэффективен для выявления малых и средних потерь слуха, односторонней тугоухости и при об­ следовании детей с неврологическими расстройствами;

• условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреп­ лением при предъявлении звуков в свободном поле (метод Сузуки) или через головные телефоны с регистрацией реак­ ции в виде поворота головы, глаз в сторону зрительного под­ крепления. Метод можно использовать, когда у ребенка с 4— 6 месяцев начинает формироваться умение локализовать звук в плоскости «право—лево» и достаточно развиты мыш­ цы шеи. Метод позволяет определить степень слуховых по­ терь и получить аудиограмму. Недостатки метода: мало эф­ фективен для обследования детей с неврологическими расстройствами; не позволяет определить уровень пораже­ ния слуховой системы; при подаче звуков в свободном поле не позволяет оценить слух на каждом ухе;

• игровая аудиометрия с выполнением предварительно выра­ ботанной условно-рефлекторной двигательной реакции на звук (одевание кольца на пирамиду, нажимание кнопки и др.) в возрасте старше 1,5 лет. В целом метод соответствует то­ нальной пороговой аудиометрии для взрослых. При обследо­ вании звуки могут предъявляться в свободном поле или че­ рез телефоны воздушной проводимости. Предпочтителен последний способ, так как при этом получают данные о по­ рогах слуха отдельно для каждого уха. У детей старшего воз­ раста при отсутствии нарушений психического развития можно провести обследование и с использованием телефонов костной проводимости. Метод дает возможность определить

степень слуховых потерь и получить аудиограмму. Недостатки метода; малоэффективен при обследовании детей с невроло-1 гическими расстройствами, не позволяет определить уро­вень поражения слуховой системы;

• оценка реакций ребенка на звучащие игрушки разной гром-; кости и речевые сигналы (акуметрия). Используется с пер­ вых месяцев жизни для выявления детей с подозрением на снижение слуха и для приблизительной оценки степени слу*| ховых потерь (см. далее сурдопедагогические методы оценки слуха). Метод малоэффективен для выявления односторон­ ней тугоухости, небольших снижений слуха и при обследо-1 вании детей с неврологическими расстройствами. Не позво­ ляет получить данные о порогах слуха на разных частотах и определить уровень поражения слуховой системы.

Объективные физиологические методы оценки слуховой функЛ ции. Результаты обследования слуха объективными методами не зависят от желания и умения ребенка участвовать в обследовании, от его состояния и уровня внимания и поэтому позволяют полу­чить объективные данные о слуховой функции. Однако для их ис­пользования требуются специальное оборудование и высококва­лифицированные специалисты. К объективным методам исследования слуха относятся:

• импедансометрия — для выявления и диагностики патоло­ гии структур среднего уха;

• аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам — для выявления снижения слуха, определения уровня слуховых потерь, диагностики центральных нарушений слуха; регистрация вызванной отоакустической эмиссии (задержан­ ная и эмиссия на частоте продукта искажения) — для выяв­ ления повреждения рецепторов улитки.

Для достижения всех целей диагностическое исследование слуха у детей раннего возраста обязательно должно быть комплекс­ным и включать объективные и субъективные методы: аудиомет-рию по коротколатентным (стволомозговым) слуховым вызван­ным потенциалам (КСВП), импедансометрию, регистрацию вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ), условно-рефлектор-

86

аудиометрию со зрительным подкреплением, обследование _слуха сурдопедагогическими приемами.

Для большой части детей старше 3 лет без патологии нервной системы достаточно проведения тональной (игровой или обыч­ной) аудиометрии и импедансометрии. При расхождении данных обследований и состояния развития речи у ребенка ему необходи­мо провести комплексное обследование для исключения/выявле­ния у него слуховой нейропатии или ЦРС.