Система кровообращения

Осмотр: цианоза и усиления пульсации артерий не обнаруживается; напряжение, пульсация, варикозное расширение вен груди и живота отсутствует.

Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют. Пальпация поверхностных вен по ходу безболезненны.

Пульс - на лучевых артериях одинаков, симметричен. По напряжению – нормален, по наполнению – нормальный; определяется 84 минуту.

Перкуссия: границы относительной тупости в норме. Ширина сосудистого пучка составляет 4см.

Аускультация: тоны сердца ритмичны, громкость – умеренная. Первый тон – умеренно громкий, второй тон – умерено громкий. Артериальное давление 135\80.

Система пищеварения

Ротовая полость: трещин угла рта нет, большинство зубов отсутствует, десна безболезненны; язв, геморрагий, пародонтоза – нет.

Язык влажный; налет –коричневый, трещины и неприятный запах отсутствуют.

Небо, зев, задняя стенка глотки: бледная. Миндалины: нормальны.

Живот: участвует в акте дыхания; размеры – нормальные. Не видна перистальтика желудка, кишечника: пупок втянут; отсутствие послеоперационных рубцов. Отечности брюшной стенки нет. Метеоризм не выражен. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Отсутствие флюктуации.

Глубокая пальпация живота: сигмовидная, толстая кишка безболезненны, подвижны.

Желудок: размеры не увеличены. При пальпации безболезненный. Утолщений, уплотнений не выявлено.

5. Местный статус (Stations localis) с подробным описанием области патологического очага.

Слева по лопаточной линии в проекции 2 межреберья след от пункции плевральной полости.

6. Описание инструментальных исследований.

Дренирование плевральной полости слева.

После предварительной 3х кратной обработке операционного поля раствором антисептика, под местной анестезией раствором Новакаина 0,5%- 30мл, в 6м межреберье по паравертебральной линии выполнена пункция плевральной полости.

Получено: гной

В точке пункции торакоцентез зажимом.

В плевральную полость введена силиконовая трубка. Шов

Ас повязка. По дренажу 1300мл гноя.

Диагноз. Прежний. Экссудат взят на бак посев.

Протокол ультразвукового исследования плевральной полости.

Дата исследования 11.10.11 Время исследования 12-45

ФИО пациента Акимов А.А Возраст 45

Исследование проводилось на аппарате Logic.

Визуализация образов - удовлетворительная.

Исследование пациента проводилось в положении сидя.

Справа Б/О Слева 78-83мм

С мелкодисперсной взвесью

Заключение свободная жидкость слева.

7. Лабораторные исследования в динамике.

Исследование крови 2.11.11

Гемоглобин 104 г\л

Эритроциты 3,64 *10¹²л

Лейкоцит 10,1*10⁹г\л

СОЭ 65 мм\в час

Тромбоцит 463*10⁹л

Лейкоцитарная формула

Палочкоядерные 31%

Сегментоядерные 51%

Лимфоциты 10%

Моноциты 7%

Эозинофилы 1%

Исследование мочи 26.10.2011

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1,014 г\л

Микроскопия

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Исследование мочи 2.11.11

Цвет соломенно – желтый

Прозрачность прозрачный

Белок нет

Глюкоза нет

Удельный вес 1,017 г\л

Микроскопия

Лимфоцит 2-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Билирубин общий 7,5 ммоль\л

МНО 1,00

ПО 1,00

Общий белок 72 г\л

Алат 73,1 U\L

Асат 128,3 U\L

Креатинин 108,5 ммоль\л

Мочевина 9,1 ммоль\л

Исследование мокроты 25.10.2011

Количество мокроты 15 мл, желтая

Характер: слизистая

Количество лейкоцитов 3-6 в поле зрения

Количество эритроцитов 2-1 в поле зрения

Количество макрофагов 3-4 в поле зрения

Исследование мокроты 28.10.2011

Количество мокроты 6 мл, серый

Характер: слизистая

Количество лейкоцитов 4-8 в поле зрения

Количество эритроцитов 0-1-2-3 в поле зрения

Количество макрофагов 3-10-30 в поле зрения

Лейкоформула РУМ необн.