8. Обоснование диагноза.

Диагноз заключительный: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Тяжёлое течение. Острая эмпиема плевры слева. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия ХСН II А, ФК II, Артериальная гипертензия II ст риск 3. Анемия неуточнённой этиологии. Хронический гепатит С.

Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании анамнеза, данных осмотра, и инструментальных и лабораторных методах исследования.

У пациента хронический бронхит и часто болел ангиной, что могло повлиять на возникновение острой левосторонней нижнедолевой пневмонии. На что указывает клиника температура 37- 38 на протяжении месяца непродуктивный кашель, одышка. Это так же видно на рентгене. Слева от третьего ребра, затемнение лёгочной ткани, диафрагма и синусы не дифференцируются. Пневмония явилась причиной возникновения острой левосторонней эмпиемы плевры. Что так же подтверждается рентгеном левосторонний гидроторакс, данными УЗИ, плевральной пункцией. По анализам видно, что идёт острый воспалительный процесс - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышено количество палочкоядерных нейтрофилов до 31%. Повышена скорость оседания эритроцитов до 65мм/ч, и количество тромбоцитов до 463гл. По анализам так же видно, что у пациента анемия снижено количество гемоглобина до 104 гл, и эритроцитов 3,64* 10 ¹²л. ИБС подтверждается по данным анамнеза одышка, возникающая сначала при физической нагрузке затем в покое. При исследовании крови выявлен гепатит С.

9. Лечение

Контроль АД, ЧСС. Диета № 10

1. Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регулярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при открытых, тотальных и субтотальных эмпиемах – дренированием и промыванием полости эмпиемы.

2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией) 3. Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы). 4.Детоксикационную терапию (форсированный диурез – манитол; озонированный изотонический раствор хлорида натрия; УФО крови; энтеросорбции; гемосорбция). 5.Иммунокорригирующую терапию (пассивная - инфузия гипериммунной плазмы: антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной; активная - нуклеинатом натрия, левамизолом, тималином, Т-активином). 6. Общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и систем.

10. Дневник за время курации.

7.11.2011

Жалобы на кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общую слабость, повышение температуры тела. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски, умеренно-влажный. Температура 37,2. Грудная клетка правильной формы. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, Периферических отёков нижних конечностей нет. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во всех отделах, единичные сухие хрипы слева. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 94 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика активная. Лечение получает согласно листу назначения. По дренажам - 50,0 гнойного экссудата без воздуха.

14.11.2011

Жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски, умеренно-влажный. Нормотермия. Грудная клетка правильной формы. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отёков нижних конечное гей не*. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во всех отделах, единичные сухие хрипы слева. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс 85 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины официальные, перистальтика активная. Лечение получает согласно листу назначения. По дренажам - следы серозного экссудата с фибрином без воздуха.