Ювенільні кровотечі

Частота ювенільних кровотеч серед гінекологічних захворювань у підлітковому віці досягає 10%. В яєчниках частіше має місце процес атрезії фолікулів, які досягли преовуляторних розмірів.

Клінічна картина є характерною для ДМК у всі вікові періоди: затримка менструацій на 1,5 місяці та більше з наступною кровотечею. Симптоматика визначається тяжкістю анемізації. Порушення стероїдогенезу в яєчниках характеризується відсутністю його циклічності при різкому зниженні рівня прогестерону та різних варіантах коливання концентрації естрогенів — частіше зниженою. Але тривалий стимулюючий вплив естрогенів також призводить до гіперплазії ендометрія.

ДМК у репродуктивному віці

Частота ДМК серед гінекологічних захворювань у цьому віці дорівнює 4—5%. Основним патогенетичним механізмом є ановуляторна дисфункція яєчників з короткочасною ритмічною персистенцією фолікулів, гіперестроге-нією та гіперпластичними процесами в ендометрії. Гіперплазія має більш виражений характер, ніж при ювенільних кровотечах.

Суттєвих відмінностей у клінічній картині від ювенільних кровотеч немає.

Дмк у періменопаузальиому періоді (клімактерії чиї кровотечі)

Частота клімактеричних кровотеч складає 15% в структурі гінекологічних захворювань. У переважної більшості жінок цього віку основним патогенетичним механізмом кровотеч є ановуляторна дисфункція яєчників з тривалою персистенцією фолікулів.

Вікові зміни гіпоталамічних структур, які регулюють гонадотропну функцію, зумовлюють порушення ритму та кількості гонадотропінів, що виділяються. Зменшення рецепторів гонадотропінів в яєчниках призводить до порушення механізму зворотного зв'язку. Викид гонадотропінів набуває хаотичного характеру, наростає виділення спочатку ФСГ, потім — ЛГ. Це призводить до порушення фолікулогенезу та ановуляції. Зниження секреції прогестерону, неповноцінне жовте тіло чи його відсутність призводить до розвитку гіперестрогенії та гіперплазії ендометрія різного ступеня.

Клінічна картина характеризується рясними, тривалими матковими кровотечами, які повторюються через 6—8 тижнів і більше.

Диференційна діагностика ановуляторних ДМК повинна проводитися з захворюванням крові, первинними порушеннями системи згортання крові, тромбоцитопеніями, захворюваннями печінки та ендокринних органів, особливо щитовидної залози, органічними захворюваннями (рак, міома, поліпи, гормонально активні пухлини) та запальними процесами геніталій.

Лікування ановуляторних ДМК

Здійснюється комплексно, диференційовано, з урахуванням форми захворювання, віку, вираженості аномалії. Воно проводиться у три етапи: гемостаз, регуляція менструального циклу та відновлення генеративної функції чи досягнення меностазу.

Загальними правилами терапії всіх хворих ДМК є: проведення загально-зміцнюючих заходів; лікування анемії; застосування симптоматичних гемостатичних та утеротонічних засобів; консультація із суміжними спеціалістами та своєчасне лікування супутніх захворювань. Важливе місце посідає фізіотерапія. Широко застосовуються електрофорез та ендоназальний електрофорез тіаміну, новокаїну, хлориду кальцію, електростимуляція шийки та тіла матки, лазерне опромінювання, магнітотерапія, рефлексотеранія.

Проте патогенетичним методом лікування ДМК є застосування гормонів. Вони призначаються на всіх трьох етапах лікування.

Для гемостазу може бути застосовано два методи: гормональний та хірургічний (вишкрібання слизової порожнини матки).

Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться індивідуально з урахуванням віку, інтенсивності кровотечі, ступеня анемізації та наявності супутніх захворювань. З метою гемостазу можна призначати естрогени, гестагени, їх комбінацію з андрогенами, синтетичні прогестини. В передменопаузальному періоді гормональний гемостаз застосовують тільки при наявності гістологічного або цитологічного обстеження ендометрія.

Частіше за все для гормонального гемостазу використовують монофазні комбіновані оральні контрацептиви. Схема для гемостазу: в першу добу призначають 4—6 таблеток, потім доза щоденно по 1 таблетці зменшується до однієї на добу, і продовжують прийом протягом 21 дня. Синтетичні прогестини для гемостазу використовують у всі вікові періоди життя жінки до 50 років.

Естрогени мають швидкий і досить високий гемостатичний ефект. Для гормонального гемостазу можна використовувати препарати натуральних естрогенів (несинтетичних), наприклад прогінова (естрадіола валерат), естроферм (17з-естрадіол). Ці препарати призначають так само, як гормо­нальні контрацептиви, але після настання гемостазу і застосування вказаних препаратів протягом ще 2 тижнів треба обов'язково призначати прогестини (дюфастон, утрожестан, норколут, медроксипрогестерон) протягом 10 днів.

Естрогени з метою гемостазу можуть використовуватися у будь-якому віці, однак у передменопаузальному перерізі їх застосування повинно бути обмеженим і проводитись тільки після гістологічного обстеження ендометрія.

Гестагени мають гемостатичний ефект за рахунок впливу на трансформацію ендометрія. Вони блокують проліферативні процеси та переводять ендометрій у секреторну фазу. Застосовується прогестерон чи його синтетичні аналоги (17а-оксіпрогестерону капронат — 17-ОПК)

Прогестерон призначається по 1мл 1% розчину на добу, 17-ОПК по 2 мл 12,5% розчину (250 мг) на одне введення з тривалістю дії 10—12 днів. На відміну від естрогенного гемостазу при введенні гестагенів швидкої зупинки кровотечі не спостерігається. Але завжди після закінчення дії гестагенів через 1—2 дні відмічається інтенсивна кровотеча по типу менорагії, так званий "гормональний кюретаж". Враховуючи спроможність гестагенів викликати атрофію ендометрія та гальмування центральних ефектів, у юнацькому віці їх не призначають. Гемостаз андрогенами на сьогодні використовується вкрай рідко через безліч протипоказань до них, а також у зв'язку з вираженими ефектами вірилізації.

При ювенільних кровотечах тактика лікування визначається клінічною картиною, ступенем крововтрати та анемізації. При нерізко вираженій анемі-зації використовується гормональний гемостаз. При анемії важкого ступеня (НВ нижче 75 г/л, гематокрит менше 20%) треба використати хірургічний гемостаз — вишкрібання матки. Це найбільш швидкий шлях гемостазу.

При ДМК репродуктивного віку та клімактеричних кровотечах для гемостазу використовується тільки лікувально-діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки та цервікального каналу.

Гормональний чи будь-який інший консервативний гемостаз без обсте­ження ендометрія у періменопаузальному періоді є лікарською помилкою.

Другий етап лікування передбачає нормалізацію менструального циклу та профілактику рецидиву кровотечі. Особливе значення на даному етапі мають загальнозміцнюючі заходи.

Гормональна терапія при ановуляторних ДМК може бути стимулюючою, замісною чи інгібуючою залежно від поставленої мети (планування вагітності, прискорення меностазу тощо). Гормональне лікування з метою регуляції циклу треба проводити з обов'язковим урахуванням вікових особливостей. На цьому етапі частіше використовуються естрогени, гестагени та синтетичні прогестини.

Третій етап лікування ДМК спрямований на відновлення репродуктивної функції, він проводиться у жінок репродуктивного періоду. Заходи цього етапу проводяться при відновленні ритмічного менструального циклу. На сьогодні завдяки досягненням ендокринології можливості для відновлення репродук­тивної функції у жінок значно розширилися. З цією метою широко викорис­товують антиестрогени, гонадотропіни та гонадотропінрілізінг гормон.

Лікування ДМК у передменопаузний період залежить від морфологічної структури ендометрія, яка встановлена при вишкрібанні, та наявності чи відсутності поєднаних гінекологічних і соматичних захворювань.

Показаннями до хірургічного лікування (гістеректомії) є аденокарцинома ендометрія, поєднання ДМК з рецидивуючою аденоматозною або атипічною гіперплазією ендометрія, вузловатою формою аденоміозу, міомою матки.

Консервативна гормональна терапія спрямована на виключення функції яєчників. З цією метою застосовують переважно гестагени у безперервному режимі протягом 6 місяців:

• 17-ОПК по 250 мг двічі на тиждень;

• дюфастон по 10—20 мг з 11—16-го по 25 день циклу;

• "Провера" по 30—50 мг з 14-го по 25-й день циклу;

• "Депо-провера" (медроксипрогестерону ацетат) по 200—400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.

Застосовують також антиестрогени: даназол в дозі 400 мг на день, неместран (гестринон) в дозі 2,5 мг двічі на тиждень 6 місяців. Препарати призначають у безперервному режимі. Можна застосовувати препарати агоністів гонадотропних рілізінг-гормонів (аГнРГ):

- золадекс в дозі 3,6 мг для підшкірного введення;

- декапептил в дозі 3,75 мг для підшкірного введення. Препарати вводяться 1 раз на 28 днів протягом 3—6 місяців.

До сучасних методів лікування хворих ДМК при гіперпластичних процесах в ендометрії відносяться так звані мінімальні інвазивні хірургічні процедури, які виконуються під ендоскопічним (гістероскопічним) контролем: кріодеструкція ендометрія, трансцервікальна резекція (абляція), лазерна абляція ендометрія.

ДМК при овуляторних циклах

ДМК при овуляторних циклах зумовлені неповноцінністю фолікула, який дозріває (гіпо- чи гіперфункція) чи жовтого тіла (гіпо- чи гіперфункція), а також можуть бути пов'язаними з порушеннями простагландиногенезу чи продукції ФСГ чи ЛГ.

1. Гіпофункція жовтого тіла пов'язана з коротким терміном його функціонування, характеризується скороченим менструальним циклом (менше 21 дня) чи його неповноцінністю. При цьому дозрівання фолікула відбувається нормально, а жовте тіло функціонує короткий час (при короткому циклі) чи в період його життя виділяється недостатня кількість прогестерону (при цьому з'являються мажучі кров'янисті виділення перед менструацією).

2. Гіперфункція жовтого тіла також може відбуватися в декількох формах. Можлива персистенція жовтого тіла, коли менструація затримується на кілька днів чи навіть тижнів і супроводжується рясною кровотечею. При гістологічному дослідженні ендометрія визначаються децидуальні зміни. Другою формою ДМК при персистенції жовтого тіла є синдром неповного відторгнення ендометрія.

В цій ситуації жовте тіло ще персистує, але вже почалося дозрівання нового фолікула. При гістологічному дослідженні ендометрія виявляють залози, які секретують, і залози, які знаходяться в стадії проліферації.

3. Неповноцінність фолікула, який дозріває, характеризується низьким рівнем естрогенів з перших днів циклу. Цей синдром характеризується затяжними менструаціями (рясні в перші 2—3 дні та мажучі надалі — до 6—7 днів), що зумовлено сповільненням процесів регенерації та проліферації ендометрія.

Можуть виникати кровотечі і в середині циклу, що імітує короткі менструальні цикли (кожні 2 тижні). Такі ДМК зумовлені значним зниженням рівня естрогенів в середині циклу.

4. ДМК за типом менорагій можуть бути і при нормальному рівні всіх гормонів, коли має місце підвищення в матці концентрації простагландинів.

Маткові кровотечі при овуляторних циклах можуть бути зумовлені порушенням продукції гонадотропних гормонів (ФСГ і ЛГ) чи їх співвід­ношення. Частіше такі ДМК спостерігаються у передменопаузальний період.

Діагностика ДМК при овуляторних циклах передбачає насамперед виключення органічної та іншої патології (пухлини, позаматкова вагітність, ендометріоз, запальні захворювання). Для постановки діагнозу використовуються додаткові методи обстеження, особливо гормональні, тести функціональної діагностики, УЗД, ендоскопічні та інші.

Лікування також слід проводити поетапно (зупинка кровотечі, регуляція менструального циклу та попередження рецидивів). Гемостаз частіше за все досягається за допомогою гормонотерапії чи вишкрібання слизової оболонки матки. Гемостаз гормонами при ДМК з овуляторними циклами проводиться за тими ж принципами, що і при ановуляторних циклах. До проведення гормональної регуляції циклу повинен бути диференційований підхід.

Задачі для контролю початкового рівня знань

№ 1 При проф. огляді лікарем-гінекологом встановлено: у жінки 37 років menses з 13 років, регулярні, через 19 днів, по 10 днів, рясні (приблизно 200 мл), безболісні. При вагінальному дослідженні: шийка матки циліндричної форми, покрита незміненим епітелієм. Тіло матки в anteflexio, не збільшене, безболісне при пальпації. Придатки з обох боків не визначаються. Виділення слизові, незначні. З'явилися кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які тривають 2 тижні.

1. Який попередній діагноз?

2. Які методи дослідження необхідно провести у даній ситуації?

3. Лікувальна тактика у даному випадку.

№ 2 У гінекологічне відділення каретою швидкої допомоги доставлена дівчинка 15 років зі скаргами на помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість, запаморочення. З анамнезу: menses з 13 років, нерегулярні, по 7—8 днів, через 16—45 днів, після тривалої затримки menses на 2 місяці. При об'єктивному дослідженні: загальний стан відносно задовільний. t° =36,7°С, АД 110/70 мм рт. ст. d=S. PS 85 за хв., задовільних властивостей. Шкіряні покриви і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Язик вологий. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Симптоми подразнення очеревини негативні. При огляді: зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку. Зі статевих шляхів помірні кров'янисті виділення. При ректальному дослід­женні матка не збільшена, придатки без особливостей.

1. Які методи дослідження необхідно провести у даному випадку?

2. Який попередній діагноз?

3. Опишіть патогенез даної патології.

4. Лікування.

№ 3. У гінекологічне відділення звернулась дівчинка 13 років за направленням дитячого гінеколога зі скаргами на кров'янисті виділення із статевих шляхів протягом 15 днів.

Menses з 12,5 років, через 28 днів, по 10 днів, рясні.

З анамнезу: травм, операцій не було. При об'єктивному дослідженні: загальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного кольору, в ділянці правої гомілки — декілька невеликих екхімозів.

Per rectum: тіло матки звичайних розмірів, безболісне при пальпації. Придатки не пальпуються. Склепіння вільні.

Дані загального аналізу крові: НЬ — 106 г/л, еритроцити 4,0-10¹² /л, лейкоцити — 5-10⁹/л, тромбоцити 3210⁹/л, швидкість зсідання еритроцитів — 10 мм/годину.

1. Який попередній діагноз?

2. Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердити діагноз?

1. Консультація яких фахівців необхідна для вироблення тактики лікування?

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

№ 1 Хвора М., 13 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість, запаморочення. Із перенесених захворювань зазначає кір, паротит, грип, часті ангіни.

Менструації з 12 років, ритм не встановлений. Захворіла 15 днів тому, коли зі статевих шляхів з'явились кров'янисті виділення після 2 міс. затримки. У наступні дні інтенсивність кровотечі збільшувалася, з'явились слабкість, запаморочення. Загальний стан хворої середньої тяжкості. Пульс 96 уд. за 1 хвилину, AT — 90/60 мм рт. ст. Язик вологий, чистий. Хвора помірного вгодування, молочні залози розвинені слабо. Патології з боку серця і легенів немає. Аналіз крові: гемоглобін — 70 г/л, еритроцити — 220.000. При ректально-черевостінному дослідженні шийка матки конічна, гладка. Тіло матки у нормальному положенні, маленьке, рухоме, безболісне. Придатки з обох боків не визначаються. Із статевої щілини рясні кров'янисті виділення зі згустками.

Діагноз. План лікування.

№ 2. Хвора Л., 36 років, поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Менструації з років, через 28 днів, по 4—5 днів, помірні, безболісні. Мала 2 пологів, гінекологічних захворювань не було. Остання менструація почалася 3 тижні тому і не закінчується дотепер. Кров'янисті виділення періодично збільшу­ються або зменшуються. Загальний стан хворої задовільний. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. При гінекологічному дослідженні: слизова оболонка вагіни і шийки матки чиста. Виділення кров'янисті, в значній кількості. Шийка матки циліндрична, вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні, не збільшене, щільне, рухоме, безболісне. Придатки не пальпуються.

Діагноз. План лікування.

№ 3. Хвора 1., 46 років, поступила до гінекологічного відділення зі скаргами на кровотечу зі статевих шляхів. Із перенесених захворювань зазначає кір, скарлатину, епідемічний паротит, часті ангіни.

Менструації з 14 років, по 4—5 днів, через 28 днів, помірні, безболісні. Остання нормальна менструація була 2 роки тому. Пологів 2, абортів — 2, без ускладнень. Гінекологічні захворювання заперечує. Останні 2 роки менструальний цикл порушений: інтервал між менструаціями складає 2—З місяці. П'ятнадцять днів тому у хворої після 2 міс. відсутності менструації почалася кровотеча, яка триває дотепер. Загальний стан хворої задовільний. Пульс — 78 уд. за 1 хвилину, AT — 110/70 мм рт. ст. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. При огляді у дзеркалах слизова оболонка вагіни та шийки матки чиста, із зовнішнього вічка — кров'янисті виділення. При вагінальному дослідженні шийка матки циліндрична, наружне вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні, не збільшене, щільне, безболісне при пальпації. Придатки з обох боків не визначаються. Склепіння піхви глибокі, параметри вільні. Виділення кров'янисті, рясні.

Діагноз. План лікування.

НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ