1. Науково-методичне обгрунтування теми

Туберкульоз жіночих статевих органів складає 2—18% від загальної захворюваності на запальні процеси статевих органів і є причиною таких уск­ладнень, як безпліддя, перитоніт, утворення фістул з проривом в сечовий міхур, пряму кишку, черевну порожнину, кишечник та ін. Тому знання етіології, методів діагностики та лікування туберкульозу жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності.

2. Зміст навчального матеріалу

Туберкульоз статевих органів в жінок є однією з форм загального захворювання на туберкульоз, викликаного мікобактеріями туберкульозу (людського, бичачого та пташиного типів), які проникають до статевих органів жінок з первинного вогнища (як правило, легень) гематогенним, лімфогенним шляхом або з враженої очеревини на суміжні органи. У більшості хворих дисемінація в статевих органах тривалий час залишається латентною до виникнення умов, які сприяють активізації процесу (менархе, початок статево­го життя, аборти, пологи, неспецифічні запальні захворювання та ін).

Найчастіше (80—90%) процес локалізується у маткових трубах (звичайно двобічне ураження), у матці, яка вражається у разі процесу в маткових трубах у 25 % випадків, а ізольовано — у 5 %. Яєчники втягуються у процес звичайно за ураження маткових труб (періоофорит), первинне ураження (3 %), ураження шийки матки (3—5%), піхви і зовнішніх статевих органів (0,5—1%).

Класифікація туберкульозу жіночих статевих органів та посттуберкульозних змін

А. Туберкульоз з наявністю ознак активності

1. Клінічна форма з незначними запальними змінами.

2. Клінічна форма з вираженими запальними змінами (тубооваріальні утворення).

3. Клінічна форма з наявністю туберкуломи. При кожній формі процес поділяють за:

• характером перебігу (гострий, підгострий, хронічний);

• розповсюдженістю (з ураженням маткових труб, яєчників, матки, шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, з ураженням очеревини та прилеглих органів, з асцитом);

• фазами (інфільтрація, розсмоктування, вапнування, рубцювання);

• бактеріовиділенням (БК+ та БК- у засівах менструальної крові та виділеннях зі статевих шляхів в міжменструальний період).

Б. Віддалені наслідки клінічно вилікуваного туберкульозу

Рубцево-спаєчна форма (рубці та плоскі зрощення в ділянці внутрішніх статевих органів та поміж органами малого таза).

При збиранні анамнезу слід звернути увагу на контакт із хворими на туберкульоз, розвиток у дитинстві, перенесені захворювання. Визначаються симптоми захворювання, схожі на ознаки туберкульозу (плеврит, лімфаденіт, порушення функції кишок тощо).

У разі туберкульозу жіночих статевих органів скарги хворих різноманіт­ні: біль у низу живота, у попереку, надмірні білі, порушення менструальної функції, безпліддя при порівняно тривалому перебігу захворювання.

Загальні зміни в організмі хворих на туберкульоз жіночих статевих органів проявляються симптомами туберкульозної інтоксикації — порушенням загаль­ного стану, слабкістю, швидкою втомлюваністю, фібрилітетом або субфібрилі-тетом, порушенням нейроендокринної системи, змінами морфологічного скла­ду крові, протеїнограми, появою С-реактивного білка, збільшенням сіалових кислот в крові, імунологічними зрушеннями, артеріальною гіпотонією.

Об'єктивні дані гінекологічного дослідження визначаються локалізацією і ступенем розвитку процесу.

Туберкульозний сальпінгіт.

Ексудативна форма (підгострий перебіг, специфічний гідросальпінгс, наявність двобічних позаматкових мішечкоподібних утворень, болісних при пальпації, туберкульозні горбики сакатного перетоніту. Деструкція туберку­льозного процесу з утворенням казеозних мас супроводжується септичним станом).

Казеозна форма (зустрічається переважно в дитячому віці, в період статевого дозрівання, після аборту і пологів. Важкий перебіг, значно виражена туберкульозна інтоксикація, конгломерат органів малого таза, роз­виток важкого пельвіоперитоніту).

Продуктивна форма (прихований перебіг, стерта клінічна картина, розвиток у м'язовому шарі труби фіброзної тканини і склеротичних процесів, флеболіти. У разі ексудативного перитоніту — осумковані порожнини в ділянці малого таза, наповнені рідиною).

Туберкульозний ендометрит (як наслідок низхідного процесу із слизової маткових труб — наявність менометрорагій, альгодисменореї, первинна аменорея, синехії, первинна безплідність, ациклічні маткові кровотечі, розвиток піометри).

Протікає у вигляді дифузної форми (вражається весь ендометрій) і вогнищевої форми.

Туберкульоз шийки матки (вражається слизова оболонка каналу шийки матки, піхвової частини, нерідко з одночасним ураженням ендометрія, що проявляється поліпозними розростаннями у шийці матки).

Туберкульоз яєчників (спостерігається рідко і поєднується з туберку­льозом маткових труб (симптоми, характерні для конгломератних форм туберкульозу, безплідність, порушення менструального циклу, болі у низу живота і попереку)).

Туберкульоз вульви (зустрічається рідко. Діагностика не складна — доступність матеріалу для біопсії).

Діагностика

1. Імунобіологічний метод:

• внутрішньошкірна проба Манту (позитивна не тільки у випадку вираженого туберкульозу,а й в разі інфікування туберкульозом у минулому);

• проба Коха (підшкірне введення туберкуліну 0,2—0,3 мл в розведенні 1:2000, супроводжується розвитком загальної, місцевої та вогнищевої реакцій) є більш специфічною. Результати проби оцінюються через 48 і 72 години. Об'єктивність підтверджується лабораторними показниками: змінами гемограми (підвищення числа лейкоцитів за рахунок моноцитів і еозинофілів і зменшення кількості лімфоцитів) і протеїноірами (зменшення кількості альбумінів і підвищення рівня глобулінів), падіння білкового коефіцієнта), появою С-реактивного білка, збільшенням вмісту сіалової кислоти, підвищенням пошкодження нейтрофільних гранулоцитів і реакції бласттрансформації.

2. Бактеріологічний метод (досліджуються менструальна кров і елементи ендометрія при діагностичному вишкрібанні, рідина із черевної порожнини, одержана під час пункції, тканини видалених органів, пунктати тубооваріаль- них утворень та ін.). Більш надійним є біологічний метод — щеплення патологічного матеріалу гвінейським свинкам.

3. Гістологічний метод — видалення органа і біопсія матеріалу — найбільш достовірний метод. Виявлення гігантоклітининих елементів або епітеліоїдноклітинних гранульом з вогнищами некрозу є безсумнівним підтвердженням туберкульозної природи процесу.

Крім цього, застосовують гістохімічні реакції— виявлення РНК у клітин­них інфільтратах.

4. Рентгенологічний метод є обов'язковим при обстеженні хворих на туберкульоз. Проводять метросальпінгографію з одночасною рентгенопнев- мопельвіографією і лапароскопією. На рентгенограмі маткові труби візуалізуються у вигляді "шпильок", "чоток", "дрючків", ампула не прохідна. Просвіт ампули маткової труби заповнений рідиною, яка після змішування з йодоліполом нагадує "ікру". Під час дослідження матки виявляється зменшення її розміру, деформація порожнини, зміна рельєфу слизової оболонки з утворенням зубчатих контурів, кальцифікати, "ходи", інтравазати.

5. Лапароскопія дозволяє встановити ступінь розповсюдження процесу, інші гінекологічні захворювання для правильного комплексного лікування хворих.

6. Імунологічні методи (реакція бласттрансформації лімфоцитів, розеткоутворення, інгібування міграції лейкоцитів з туберкуліном, визначення вмісту імуноглобулінів в сироватці крові тощо) не є специфічними, але дають можливість вивчити стан реактивності організму.

Лікування туберкульозу жіночих статевих органів проводять гінеколог, фтизіатр або фтизіогінеколог в туберкульозному диспансері або в жіночій консультації. Лікування проводиться безперервно протягом не менше року із застосуванням комплексу препаратів.

1. Специфічна хіміотерапія. Найкращий ефект досягається у разі введення антибіотиків у вогнище ураження через день (15—20 ін'єкцій); після чого пере­ходять на внутрішньом'язове введення препаратів протягом 2—3 міс. залежно від перебігу і гостроти процесу в комбінації з похідними ізонікотинової кислоти.

Препарати 1-го ряду:

• фтивазид (тубазид) по 0,5 г 2—3 рази на добу;

• ізоніазид 0,3—0,6 г на добу;

• салюзид 5—10 % — 10 мл вводять через задню частину склепіння піхви 20 ін'єкцій шляхом інстиляції у порожнину матки.

Препатрати 1І-го ряду:

• натрію парааміносаліцилат — усередину по 2—3 г на прийом (до 12 г на добу);

• тибон до 0,1 г на добу;

• піразинамід (1,5—2 г на добу);

• циклосерин (0,5—0,75 г на добу);

• етіонамід, протіонамід (0,75—1,0 на добу );

• етамбутол (0,8—1,6 на добу);

- біоміцин (флороміцин сульфат — 1,0 в/м на добу).

2. Гормональна терапія зменшує інтенсивність запальної реакції. Застосовують преднізолон, гідрокортизон. Лікування починають з 25 мг/добу у поєднанні з регіонарним уведенням стрептоміцину, потенціюючи його дію. Потім дозу збільшують до 50, 75, 100 мг залежно від стану хворої і важкості процесу.

3. Ферментотерапія (лідаза по 32—64 У О у поєднанні зі стрептоміцином, гідрокортизоном через задню частину склепіння піхви або шляхом гідротубації через день 10—15 p., хімотрипсин — електрофорез з 1% розчином) показана в стадії стабілізації і розсмоктування.

4. Вітамінотерапія (тіамін, піридоксин, пантотеат кальцію, аскорбінова кислота). Протианемічна терапія.

2. Фізіотерапевтичні методи: УЗ (після тривалої антибактерішіьної терапії).

6. Санаторно-курортне лікування показане поза гострою стадією (Південний берег Криму).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.

Реабілітація полягає у відновленні працездатності знижених або втрачених функцій жіночого організму. Повна реабілітація можлива лише за умов ранньої діагностики, максимально раннього і адекватного консервативного лікування, своєчасного оперативного лікування за наявності відповідних показань, в комплексі з санаторно-курортним ліуванням, фізіотерапією, ЛФК.

Хворі на туберкульоз непрацездатні в гострій і підгострім стадії захворювання. Після закінчення повного курсу лікування можливе повне відновлення працездатності (з урахуванням професії).

Профілактика

Своєчасне виявлення, взяття на облік і детальне обстеження хворої на туберкульоз ЖСО з метою виявлення (або виключення) ураження туберку­льозом інших органів. Жінки з екстрагенітальними формами туберкульозу повинні бути обстежені гінекологом.

Заходи з охорони здоров'я дітей і попередження зараження дорослих: вакци­нація новонароджених, охорона праці підлітків та дорослих, санітарна просвіта.

Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань

1. Хвора Л. 35 років звернулась до лікаря із скаргами на біль пульсуючого характеру унизу живота, рідкі безбарвні білі, періодичне підвищення температури до 38°С. Останні півроку менструації не регулярні, відмічаються менорагії. З анамнезу також встановлено, що хвора тривалий час знаходиться на обліку в туберкульозному диспансері з приводу туберкульозу легень.

При дворучному гінекологічному дослідженні у ділянці придатків матки визначаються двобічні утворення розміром 5,5x4,5 см, болючі при пальпації, обмежені в русі. Змін з боку матки, параметріїв не виявлено.

Попередній діагноз. Складіть план обстеження хворої.

2. У хворої А. 52 років виявлено туберкульоз піхвової частини шийки матки. Який обсяг обстеження і лікування слід призначити даній хворій?

3. Хвора В. 56 років лікувалась з приводу туберкульозного ендометриту протягом 7 місяців, але консервативне лікування бажаного ефекту не дало. Яка подальша тактика лікування даної хворої?

4. Хвора С, 14 років лікується з приводу туберкульозу легень протягом 1 місяця. Оперативних втручань не було.

При ректальному дослідженні придатки збільшені, болючі при пальпації. Патологічних змін з боку матки, параметріїв не виявлено. Який ймовірний діагноз? Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.

РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ

СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО

СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ