Глава 4

ТАНАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Интраоперационная и послеоперационная летальности остаются актуальными проблемами для любого крупного хирургического стационара. Патологоанатом в случае летального исхода после вскрытия должен определить, какую роль в танатогенезе играла основная патология (основное заболевание), а также неблагоприятные факторы оперативного вмешательства, анестезиологического (в ряде случаев - перфузиологического) обеспечения и послеоперационного ведения больного. Сложность задачи определяется и тем, что эти факторы могут взаимодействовать, хотя порознь не имеют танатологической значимости. Содружественная работа хирургов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, патологов и врачей других специальностей по предупреждению летальных исходов может дать значимые результаты. Очень важно спрогнозировать вероятности наступления летального исхода после оперативного вмешательства отразить это в предоперационном заключении.

Изучение частоты осложнений и непосредственных причин смерти в динамике (танатоморфоз) помогает предвидеть положительные и отрицательные стороны конкретных хирургических вмешательств, наметить пути своевременной профилактики, диагностики и лечения танатогенетически значимых осложнений и снизить послеоперационную летальность.

4.1. Результаты клинико-анатомических анализов летальных исходов после торакальных операций

Операции в кардиопульмональной хирургии отличаются тем, что выполняются на жизненно важных органах, какими являются сердце и легкие. Эти же органы, как и головной мозг, при летальном исходе становятся плацдармом для развития патологических процессов, составляющих материальную основу терминальных состояний, определяющих наступление момента смерти.

Исходя из существующих определений понятия непосредственной причины смерти в кардиопульмональной хирургии она, как правило, эквивалентна основному заболеванию, так как операции на сердце или легких проводятся в связи с заболеваниями именно этих органов. Уже в предоперационном периоде имеется их дисфункция, в какой-то степени выраженности которая после операции может приобрести танатологическое значение, становясь необратимой. Качественный переход патогенеза в танатоге-нез зачастую наступает не явно, нередко как бы внезапно и определяется в большинстве случаев как «острая сердечно-сосудистая» или «сердечно-легочная» недостаточности. Послеоперационные осложнения также зачастую маскируются основной патологией, не получая должной клинической и танатологической оценки.

Структуру причин смерти (патологоанатомический профиль), НПС (танатологический профиль) и типов ТС (реаниматологический профиль) изучили на основе клинико-анатомического анализа 190 летальных исходов, наступивших после протезирования клапанов сердца (ПКС) - 98 наблюдений, пневмонэктомии (ПЭ) - 92 наблюдения.

4.1.1. Патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили перенесших протезирование клапанов сердца

Изучение патологоанатомического профиля показало, что среди 98 умерших после протезирования клапанов сердца у 79 этиологическим фактором поражения клапана стали последствия ревматизма, у 19 - бактериальный эндокардит. При этом средний возраст умерших после ПКС по поводу ревматических и бактериальных поражений был примерно одинаков - 41,1+2,7 и 35,6+5,8 года.

Средняя продолжительность жизни после оперативных вмешательств на сердце - 7,9+2,2 дней. У 82,6 % пациентов произведено протезирование одного клапана - митрального (48,9 %) или аортального (33,7 %).

У умерших после оперативных вмешательств на сердце, проводившихся в условиях экстракорпорального кровообращения, доминирующей НПС была острая сердечная недостаточность (ОСН) - 83,6 %, а число острой легочной недостаточности (ОЛН) и других НПС оказалось незначительным.

Расшифровать причину послеоперационной ОСН представилось возможным только у трети умерших (в 27 наблюдениях). При этом параклапанные фистулы и тромбозы клапанов сердца доминировали у умерших в сроки позднее 14 сут после оперативного вмешательства. Наиболее часто причина ОСН оставалась неясной у умерших в первые 5 сут после операции.

Ее необходимо искать среди таких факторов оперативного вмешательства, как, например, его длительность, продолжительность различных этапов, особенно экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты. На исследованном секционном материале средние показатели продолжительности всей операции - 6,2+0,8 ч, экстракорпорального кровообращения - 2,3+0,5 ч, пережатия аорты - 1,5+0,4 ч. Вероятно, для снижения летальности после кардиохирургических оперативных вмешательств необходимо значительно уменьшить эти временные показатели.

При изучении соотношения НПС и типов ТС установлено, что среди летальных исходов после протезирования клапанов сердца, где НПС стала ОСН, преобладал сердечный тип ТС (63,5 %). Значительный удельный вес (37,5 %) остальных типов ТС при ОСН требует детального анализа. При этом следует иметь в виду, что ОСН при левожелудочковой недостаточности, развивающаяся по типу «плюс-декомпенсации», будет способствовать развитию отека легких с малым содержанием белка и острой дыхательной несостоятельности, обусловливающих, в свою очередь, развитие легочного типа ТС. Системное артериальное давление при этом может длительно сохраняться достаточно высоким. При преобладании правожелудочковой недостаточности (минус-декомпенсация) возможно доминирование мозговой симптоматики, связанной со снижением мозгового кровотока.

При смерти от ОЛН и кровопотери доминировали соответственно легочный и сердечный тип ТС, что объясняется в первом случае развитием респираторного дистресс-синдрома и невысокой эффективностью лечения его у этой группы больных, а во втором - синдрома малого сердечного выброса вследствие гипо-волемии. В этой группе среди умерших от тромбоэмболических осложнений значительный удельный вес имел мозговой тип ТС (66,7 %), что обычно было обусловлено обычно тромбоэмболией сосудов головного мозга тромботическими массами или известью с пораженных клапанов сердца. В летальных исходах, наступивших от пневмонии, в 2/3 наблюдений механизм смерти был легочным, а в 1/3 - смешанным.

При анализе соотношения продолжительности жизни после операций и типов ТС оказалось, что при ПКС с 6-х по 30-е сут. резко падает доля сердечного типа ТС и растет доля легочного типа.

Таким образом, в кардиохирургии (после операций протезирования клапанов сердца) следует уделять внимание профилактике легочного типа терминального состояния, что может послужить основой для снижения послеоперационной летальности.