3. Ожоговая септикотоксемия

Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники. Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений.

При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны со значительной потерей белка через раны, с деятельностью микрофлоры, с всасыванием токсических продуктов распада.

Отмечается интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес. Значительное гнойное отделяемое из раны, раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом, эпителизация приостанавливается, образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется. Наблюдается вялость, бессонница, отсутствие аппетита, ожоговое истощение: масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 отпервоначальной. Общая ареактивность, атрофия мышц, тугоподвижность суставов, пролежни.

Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

При лабораторных исследованиях отмечается гипопротеинемия до 40 г/л и ниже, билирубинемия, снижение относительной плотности мочи, протеинурия.

В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.

Лечение острого периода ожоговой болезни

Оказание помощи при тяжелых ожогах можно разделить на 3 этапа:

1-й этап – первоочередные мероприятия: оказание помощи на месте происшествия и транспортировка в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение;

2-й этап – очередные мероприятия: купирование острых проявлений шока, обработка раны и перетранспортировка в специализированный ожоговый центр;

3-й этап – отсроченные мероприятия: лечение острого периода ожоговой болезни в специализированном ожоговом центре.

Таким образом, алгоритм лечения острого периода ожоговой болезни включает:

1. Первоочередные мероприятия (догоспитальный этап):

1. Устранение воздействия повреждающего фактора.

2. Обезболивание.

3. Обеспечение адекватного газообмена.

4. Начало инфузионной терапии.

5. Транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

2. Очередные мероприятия (госпитальный этап):

1. Обеспечение адекватного газообмена.

2. Продолжение инфузионной терапии.

3. Коррекция агрегатного состояния крови.

4. Лечение органной дисфункции и профилактика органной недостаточности.

5. Профилактика и лечение раневой инфекции.

6. Перетранспортировка пострадавшего в специализированный ожоговый центр.

3. Отсроченные мероприятия (специализированный этап):

1. Полное выведение пострадавшего из шока.

1. Лечение органной недостаточности и профилактика органной несостоятельности:

1. Профилактика и лечение раневой и системной инфекции.

2. Коррекция расстройств энергетического обмена.

3. Ранняя детоксикация.

4. Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.

Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":

1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.

2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.

3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия (продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

• обеспечение адекватной вентиляции,

• гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

• продленная инфузия,

• обезболивание,

• хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

• выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Обезболивание

Морфин, начальная доза у взрослых- 0,1-0,2 мг/кг, в/в, в/м или п/к, поддерживающая доза 5-20 мг каждые 2-4 часа

У детей 0,05-0,2 мг/кг каждые 2-4 часа. Возможно использование других наркотических анальгетиков в эквивалентных дозах или НПВС.

Обеспечение адекватного газообмена

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

• Термоингаляционная травма (ТИТ).

• Глубокие ожоги > 60% поверхности тела.

• Ожоги лица и шеи  или  степени.

В случае вдыхания дыма и сажи обязательно и как можно раньше санационная бронхоскопия. Оксигенотерапия (FiO₂ 40-60%).

Особенности инфузионной терапии

Инфузионная терапия заключается во внутривенном струйном введении сбалансированных солевых растворов через катетеры диаметром 1,2-1,4 мм, установленные в одну или две периферические вены. Нужно следовать правилу Delming’a (периферический венозный доступ в неповрежденной области → периферический венозный доступ в обожженной области → центральный венозный доступ в неповрежденной области → центральный венозный доступ в обожженной области), чтобы уменьшить риск инфицирования.

При необходимости центрального доступа проводят пункцию бедренной вены. Объем и темп инфузии определяются тяжестью состояния больного и зависят от суточного объема жидкости, необходимого для возмещения дефицита ОЦК.

При проведении инфузионной терапии руководствуются следующими правилами:

1. Темп инфузии и компонентность растворов определяются временем от момента поражения.

2. Первые 24 часа ожогового шока:

   1. суточный объем инфузии рассчитывают по формуле Паркланда:

2. скорость инфузии:

• 50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

• 25% - во вторые 8 часов;

• 25% - в третьи 8 часов.

3. компонентность растворов у взрослых: в первые 8 часов используются только кристаллоиды (раствор Рингера или изотонический солевой раствор). В последующем можно добавлять нативные коллоиды.

Растворы глюкозы в первые сутки получения тяжелой ожоговой травмы у взрослых не используют, т.к. вследствие нарушения функции капиллярной мембраны они проникают в межклеточное пространство и способствуют образованию отеков, нарушению питания тканей и усугублению уже имеющихся повреждений.

На вторые сутки объем инфузии составляет 70% от первоначального объема (при достижении диуреза не < 50 мл/ч уже добавляются коллоиды (20 мл/кг)).

Субстратная энергетическая поддержка

Термические поражения на площади, более 30% общей поверхности тела, сопровождаются значительными изменениями адаптационно-компенсаторных процессов, внутренним содержанием которых является гиперметаболизм. Клиническими проявлениями постожогового гиперметаболизма и катаболизма являются: гипердинамический режим кровообращения с выраженным шунтированием кровотока, гипервентиляция на фоне болевого синдрома, увеличение температуры тела, активация глюконеогенеза и гликолиза, катаболизма белка и рост липолиза с последующей жировой дистрофией печени и развитием полиорганной дисфункции – недостаточности.

Мультицентровые, рандомизированные исследования больных, находящихся в ОИТР, показали, что жесткий контроль гликемии и удержание этого показателя на уровне не более 6,1 ммоль/л позволил снизить летальность на 34% по сравнению с традиционным подходом (коррекция проводилась при гликемии >12,1 ммоль/л).

Одним из основных постулатов интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде (ПАП), катаболическая фаза, является обязательное введение взрослому человеку 200-300 г глюкозы в сутки. Этот этап нельзя назвать парентеральным питанием в полном смысле этого слова, поскольку речь идет лишь о формировании условий (перфузионных, гидратационных, газообменных и т.д.), необходимых для адекватной утилизации как эндогенной, так и экзогенно вводимой глюкозы. Этот этап следует назвать субстратной энергетической поддержкой (СЭП). Смысл ее в создании субстратно-метаболического статуса, который обеспечит условия для перехода к субстратной энергетически-пластической поддержке (СЭ-ПП), где объективно утилизируемая глюкоза дополняется инфузией аминокислот, и затем к полному парентеральному (ППЭП) либо смешанному парентерально-энтеральному питанию.

Этот этап является наиболее сложным для врача. Создается тупиковая ситуация. С одной стороны - есть большие потери белка (азота), которые необходимо компенсировать, с другой - гипергликемия ограничивает врача в обеспечении глюкозой, необходимой для утилизации экзогенного азота (100-150 углеводных ккал/1г азота). Согласно международным рекомендациям, контроль гликемии должен проводиться не реже, чем каждые 4часа от начала титрования глюкозы (при подборе дозы инсулина через 1 час). Допустимый уровень гликемии 6,1 ммоль/л. При необходимости доза экзогенно введенного инсулина может достигать 50 ЕД/час.