Диагностика и коррекция гуморальных и метаболических нарушений у больных

Вариант нейрогуморального ответа

Основные клинико–лабораторные

критерии

Основные принципы коррекции

Гипер-реактивный

Характерен для:

• острого периода травмы (2-5 сутки)

• трансформации ССВО в сепсис

Клинически проявления:

Гемодинамические показатели:

• ЧСС 110-130 уд/мин

• САД – 97-102 мм рт.ст. поддерживается кардиотониками

Метаболические показатели:

• гипергликемия более 8-10ммоль/л

• глюкозурия, даже на фоне нормогликемии

• натриемия – не ниже 145-150 ммоль/л

• гипопротеинемия

• мочевина плазмы – 8-10 ммоль/л

• соотношение К/Nа в моче более 1,0

• концентрация мочевины в моче превышает 600-1000 ммоль/л

• тромбоцитопения

Функциональные показатели:

• температура тела в течении суток 38-39 С°

• разница между ректальной и подмышечной температурой более 1,5-2 С°

• кожные покровы холодные на фоне лихорадки

• баланс инфузионной терапии и диуреза – положительный на фоне низких цифр ЦВД (жидкость депонируется в интерстициальном пространстве)

• КОС – компенсированный и декомпенсированный метаболический ацидоз

Обязательные условия коррекции:

• волемическая поддержка

• коррекция газового состава крови

• адекватное обезболивание

• контроль гликемии и глюкозурии

Метод коррекции:

Вводится глюкозо-калий- инсулиновая (ГКИ) смесь в следующем соотношении:

• глюкоза со скоростью не более 0,25 г/кг/час

• инсулин /глюкоза = 1ЕД / 1г глюкозы (20ЕД/ч)

• р-р КС ( 2 ммоль/кг/сут)

Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы 400 мл + инсулин 80ЕД + р-р КCl 7,5% - 25 мл при инфузии со скоростью 100 мл/ч (в течение 4 ч). При технической возможности (наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах (глюкоза + р-р КCl) со скоростью 100 мл/ч и инсулин со скоростью 20 ЕД/ч. Последний вариант наиболее удобен, т.к. есть возможность изменить скорость подачи инсулина при необходимости.

Инсулин вводиться ex tempore в каждый флакон смеси, либо через дозатор. Первый контроль гликемии через 1 час. При повышении уровня гликемии на фоне введения смеси необходимо добавить инсулин из расчета 0,5 ЕД/ч при гликемии > 12 ммоль/л. Отсутствие глюкозурии даже на фоне сохранения умеренной гликемии (6-9 ммоль/л) свидетельствует об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраненного гиперметаболизма. Снижение гликемии до нормогликемии свидетельствует о переориентации гиперкатаболизма и адекватном соотошении ката-анаболических процессов. В этом случае можно снизить дозу инсулина до 10 ЕД/ч не изменяя скорость подачи глюкозы (см. нормореактивный тип регуляции). Данная методика не исключает назначения аминокислот и жировых эмульсий.

Нормореактивный (адаптивный)

Характерен для:

• благоприятного течения ССВО

Клинически проявления:

Гемодинамические показатели:

• ЧСС – 100-110 уд/мин

• САД – 97 –102 мм рт.ст. без кардиотоников

Метаболические показатели:

• гликемия не  4,5ммоль/л и не > 8-10 ммоль/л

• отсутствие глюкозурии

• натриемия – не  140 и не > 150 ммоль/л

• протеинемия не ниже 65 г/л

• мочевина плазмы – не > 8 ммоль/л

• соотношение К/Nа в моче 0,5-1,0

• концентрация мочевины в моче не превышает 600 ммоль/л

Функциональные показатели:

• t° тела может повышаться до 38-39 С°, но быстро купируется жаропонижающими

• разница между ректальной и подмышечной t° не более 1 С°

• кожные покровы горячие на фоне лихорадки

• баланс инфузионной терапии и диуреза не превышает 1,0-1,5 л на фоне оптимальных цифр ЦВД

• ЧД/ SрО₂ – не более 30/96% -98%

• КОС – компенсированный

Метод коррекции:

Для сохранения оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ-смеси в следующем соотношении:

• глюкоза со скоростью 0,3-0,4 г/кг/ч

• инсулин/глюкоза = 1ЕД / 2г глюкозы (10ЕД/ч)

• р-р КCl 7,5% (2 ммоль/кг/сут)

Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы 400 мл + инсулин 40ЕД + р-р КCl 7,5% - 20 мл при инфузии со скоростью 100 мл/ч (в течение 4 часов). При технической возможности (наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах (глюкоза + р-р КCl) со скоростью 100 мл/ч и инсулин со скоростью 10ЕД/ч. Первый контроль гликемии через 1 час, в последующем через 4-6 часов. При уменьшении гликемии до 3 ммоль/л следует увеличить дозу вводимой глюкозы до 0,5 г/кг/ч, а затем уменьшить дозу инсулина до соотношения 1ЕД / 3г глюкозы. Такая возможность появляется, как правило, на фоне санации ожоговых ран и уменьшении опасности генерализации воспаления. Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий

Гипореактивный

Характерен для:

• больных с СПОН

• на фоне неконтролируемого ССВО (первые 3-10 суток)

• на фоне сепсиса (после 21 суток)

Клинические проявления:

Гемодинамические показатели

• ЧСС – 110-130 уд/мин

• САД – 90-92 мм рт.ст., поддерживается кардиотониками

• ЦВД - в пределах  3 см Н₂О, либо > 8см Н₂О

Метаболические показатели:

• гликемия – нестабильная ( 4,0 ммоль/л либо > 8,0 ммоль/л)

• глюкозурия, даже на фоне нормогликемии

• натриемия – ниже 140 ммоль/л

• протеинемия – ниже 60 г/л

• мочевина пл. – 9-10 ммоль/л либо  3,0 ммоль/л

• соотношение К/Na в моче более 1,0

• мочевина в моче 50-150 ммоль/л

• тромбоцитопения, упорная анемия

Функциональные показатели:

• t° тела в течение суток сохраняется 38-39 C°, с трудом купируется введением жаропонижающих, либо нормо- и гипотермия

• кожные покровы холодные на фоне лихорадки

• соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД – 1-2 см Н₂О и превышает 1,0-1,5 л (жидкость задерживается в тканях)

• диурез 50 мл/час и менее

• КЩС – чаще декомпенсированный метаболический алкалоз

Характерным признаком срыва нейрогуморальной регуляции может явиться сдвиг лейкоцитарной формулы вправо на фоне неблагоприятной динамики заболевания, а также неустойчивость гемодинамики в интра- и раннем послеоперационном периоде.

Отличительной особенностью данного типа регуляции является относительная надпочечниковая недостаточность, поэтому обязательным условием коррекции является заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе 125-150 мг/сут. При возможности выбора между преднизолоном и метилпреднизолоном следует отдать предпочтение метилпреднизолону.

Метод коррекции.

Введение ГКИ-смеси в следующем соотношении:

• глюкоза – со скоростью 0,25–0,3 г/кг/ч

• инсулин со скоростью 10 ЕД/ч, т.е. соотношение инсулин/глюкоза – 1ЕД / 2г глюкозы

• р-р KCl 7,5% в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут.

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час, в дальнейшем через 3 часа. Следует учитывать, что на фоне введения глюкокортикоидов может отмечаться гипергликемия. В этом случае, при гликемии 10-12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина до 20ЕД в час. Нормогликемия (особенно на фоне предшествующей гипогликемии) является благоприятным признаком. Если наблюдается нормогликемия, либо тенденция к гипогликемии, на фоне дозы инсулина 10ЕД в час и скорости подачи глюкозы 0,25-0,3 г/кг/ч следует увеличить скорость подачи глюкозы до 0,5 г/кг/ч. Отсутствие глюкозурии и метаболического ацидоза свидетельствуют об адекватной утилизации глюкозы. Данная методика не исключает парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.