Измерение массы тела (возраст до 2 лет).

Оснащение:

чашечные весы; резиновые перчатки; емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь; бумага, ручка.

Последовательность действий:

1. Объяснить маме (родственникам) цель процедуры.

2. Установить весы на ровной устойчивой поверхности.

3. Подготовить необходимое оснащение.

4. Проверить, закрыт ли затвор весов.

5. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

6. Обработать лоток дезраствором с помощью ветоши.

7. Постелить на лоток сложенную в несколько раз пеленку.

8. Установить гири на нулевые деления, открыть затвор.

9. Уравновесить весы с помощью вращения противовеса.

10. Закрыть затвор.

11. Уложить ребенка на весы головой к широкой части.

12. Открыть затвор.

13. Передвинуть «килограммовую» гирю, расположенную на нижней части весов, до момента падения штанги вниз, затем на одно деление влево.

14. Плавно передвигать гирю, определяющую граммы и расположенную на верхней штанге до положения установления равновесия.

15. Закрыть затвор и снять ребенка с весов.

16. Записать показатели массы тела. Сообщить матери результат.

17. Убрать пеленку с весов.

18. Протереть рабочую поверхность весов дезраствором.

19. Снять перчатки, вымыть и высушить руки.

Измерение окружности головы, грудной клетки.

Оснащение:

сантиметровая лента; 70 % этиловый спирт, марлевая салфетка; ручка, бумага.

Последовательность действий

1. Объяснить маме цель и ход исследования, получить ее согласие.

2. Подготовить необходимое оснащение.

3. Обработать сантиметровую ленту с двух сторон спиртом с помощью салфетки.

4. Уложить или усадить ребенка.

5. Наложить сантиметровую ленту на голову ребенка, но ориентирам: сзади – затылочный бугор, спереди - надбровные дуги. Необходимо следить, чтобы палец исследующего не находился между лентой и головой ребенка.

6. Наложить сантиметровую ленту на грудную клетку по ориентирам: сзади – нижние углы лопаток, спереди - нижний край околососковых кружков (или у девочек пубертатного возраста - верхний край 4 ребра над молочными железами).

7. Записать результаты. Сообщить результаты ребенку/маме.

Измерение роста.

Оснащение:

горизонтальный ростомер

Последовательность действий

1. Теменная часть головы уложенного ребенка плотно соприкасается с неподвижной планкой ростомера

2. Ноги ребенка распрямить легким нажатием на колени.

3. Придвинуть к подошве подвижную планку ростомера и зафиксировать значение.

№ 25

Задание 1.

Сестринский процесс при газовой гангрене: определение, этиология, клиническая картина, диагностика, принципы лечения, профилактика.

Возбудитель – палочка газовой гангрены.

Инкубационный период до 7 дней.

Клиническая картина:

Симптомы: местные: боль в ране, чувство распирания, из раны набухают ткани грязно-серого или серо-зеленоватого оттенка. Из раны выделяются пузырьки газа и зловонный запах. Крепитация от большого количества пузырьков газа.

Общие: тяжелая интоксикация организма. Токсемия наступает из-за большого количества токсинов, попавших в кровь. Возникает инфекционно-токсический шок: первоначальное возбуждение сменяется глубокой заторможенностью, потеря сознания, температура тела до 39⁰С, тахикардия, снижение АД, дыхание учащенное, поверхностное, жажда, рвота, язык сухой, в анализе крови – нарастающая анемия и все признаки воспаления.

Лечение:

• оперативное – «лампасные» разрезы мягких тканей до кости; иссечение некротических тканей, проводится ампутация конечности

• общее: барокамера для насыщения организма кислородом, инфузионная терапия до 4 л в сутки, переливание крови, антибиотики, витамины, диетическое питание

• местное: повязки с перекисью кислорода на рану, обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин, метронидазол), во время ПХО капельно противогангренозную сыворотку

Задание 2.

Проблемы пациентки:

Приоритетные:

• задержка и нерегулярность менструаций,

• ежедневные толчки в животе по несколько раз в день.

Потенциальные:

• возможность беременности вне брака,

• беременность может быть нежеланной,

• невозможность её прерывания из-за большого срока и отсутствия медицинских показаний.

Цель краткосрочная: установить факт беременности, взятьна учёт по беременности.

Сестринские вмешательства:

1. подсчитать предположительный срок беременности на данный момент,

2. провести наружное акушерское исследование,

3. выслушать сердцебиение плода,

4. дать направление на УЗИ и обследование,

5. оформить индивидуальную карту беременной и поставить на учёт по беременности.

Задание 3.

Студент демонстрирует на фантоме измерение наружных размеров таза.

Наружные поперечные размеры таза - измеряются в положении женщинылёжа на кушетке на спине с вытянутыми ногами с помощью акушерского тазомера:

Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей – 25-26 см.

Дистанция кристарум – это расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей – 28-29 см.

Дистанция трохантерика - это расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30-31 см.

Наружный прямой размер таза - измеряется в положении женщины на боку спиной кисследующему с согнутой в коленном и тазобедренном суставах нижней ногой и выпрямленной верхней ногой.

Коньюгатаэкстерна – это расстояние между серединой верхнего края лонного сочленения и надкрестцовой ямкой – 20-21см.

№ 26

Задание 1.

Нормальный послеродовый период.

С рождением последа заканчиваются роды и родившая женщина (родильница) вступает в послеродовый период, который подразделяется на ранний и поздний.

• Ранний послеродовый период - первые 2 часа после родов, в течение которых родильница находится в родильном отделении, так как даже при нормальном течении родов в это время могут возникнуть осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, аномалиями прикрепления плаценты, что проявляется возникновением кровотечения. Поэтому родильница находится под наблюдением врача и акушерки (медсестры): оценивается общее состояние (окраска кожных покровов, АД, пульс, температура тела); величина, тонус, консистенция матки; количество выделяемой крови; осмотр родовых путей и ушиваниеразрывов; родильница не ощущает позывов на мочеиспускание, что объясняется атоническим состоянием мочевого пузыря, а также расслабленной брюшной стенкой.

• Поздний послеродовый период - продолжается 6-8 недель по истечении первых 2 часов после родов, когда в организме женщины исчезают изменения, связанные с беременностью и родами, происходит обратное развитие половых органов и изменения в других органах: масса матки после родов (около 1000 г) восстанавливается до нормы (60-80 г); дно матки сразу после родов на 4 см ниже пупка ежедневно опускается на 1,5 – 2 см в сутки; на 10 день - опускается за верхний край лонного сочленения; происходит эпителизация внутренней поверхности матки к 10-14 дню, а области плацентарной площадки к концу 6-8 недели; формирование канала шейки матки начинается с 5 дня, к 10 дню шейка матки сформирована, внутренний зев закрыт, наружный зев закрывается к 21 дню. Процесс заживления раневой поверхности матки сопровождается выделением раневого секрета – лохий: в первые 2-3 дня лохии кровянистые, с 4-5 дня кровянисто - серозные, к концу первой недели сукровично-серозные, с 10 дня – серозные. У родильницы также наблюдается атония кишечника, проявляющаяся в задержке стула (запор). Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития: 2-3 дня они вырабатывают молозиво-секрет желтоватого цвета с высоким содержанием белка до 2,25% и иммунных антител, которые разрушаются через 12 часов после родов; затем появляется переходное молоко и к 7-10 дню истинное молоко, содержащее вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорожденного.

У здоровых родильниц, не кормящих грудью, через 6-8 нед. после родоввосстанавливается менструальный цикл – появляется менструация. У кормящихгрудью - физиологическая аменорея.

Уход за родильницей:

• выявление проблем родильницы и решение их;

• контроль температуры, пульса, состояния молочных желез, высоты дна послеродовой матки, характера лохий (соответствие дню после родов), состояния наружных половых органов и швов на промежности, обработка их; следить за функциями мочевого пузыря и кишечника.

• раннее вставание - через 2 - 6 часов после родов; самостоятельное выполнение гигиенических процедур;

• со 2-3 дня после родов предлагается комплекс упражнений лечебной гимнастики.

• рекомендуется умеренное увеличение калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости; исключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограничить потребление цитрусовых.

• Необходимо знать о самочувствии родильницы, как она спала, питалась и т. д.

• Послеродовый декретный отпуск после физиологических родов - 70 дней.

Задание 2.

Проблемы пациентки:

Настоящие:

• слабость

• недомогание

• боли в горле при глотании

• лихорадка

Потенциальные:

• риск развития стеноза, прогрессирование заболевания с развитием осложнений.

Приоритетные:боли в горле при глотании.

Цель краткосрочная:пациентка отметит уменьшение боли в горле к концу 2 суток.

План	Мотивация
Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для создания комфортной обстановки
Кормить малыми порциями, контролировать, чтобы пища была полужидкой, не горячей	Для уменьшения раздражения ротоглотки.
Полоскать ротоглотку теплым раствором антисептика каждые 2 часа	Для уменьшения воспалительных процессов.
Обеспечить забор биологического материала на исследование по назначению врача – мазки на BL	Для своевременной диагностики заболевания
Измерять ЧДД, ритм, глубину дыхания, пульс, температуру	Для ранней диагностики осложнений и оценки эффективности лечения.
Обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача.	Для подавления этиологического фактора

Оценка:

пациентка отмечает уменьшение болей в горле при глотании к концу 2 суток. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует технику взятия мазка из зева и носа на бактериологическое исследование:

Оснащение:

стерильная пробирка с влажным ватным тампоном, штатив, шпатель, емкость для использованного материала, стеклограф.

Техника проведения:

1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящего исследования и его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки. Надеть маску и перчатки.

3. Сесть напротив пациента.

4. Взять тампон маркированный знаком «Н» в одну руку, а большим пальцем другой руки приподнять кончик носа ребенка.

5. Вести тампонвращательными движениями в один носовой ход затем в другой плотно прикасаясь к их стенкам.

6. Поместить тампон в пробирку не касаясь ее краев.

7. Взять шпатель в руку; попросить пациента слегка запрокинуть голову и открыть рот; надавить шпателем на корень языка.

8. Ввести тампон маркированный знаком «З» в полость рта не касаясь языка и щек.Провести тампоном по правой миндалине, затем — небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине, задней стенке глотки.

Примечание:

при наличии пленки в зеве и подозрение на дифтерию материал собирать на границе здоровой и пораженной ткани.

9. Извлечь тампон из полости рта, сбросить шпатель в специальную емкость.

10. Снять перчатки, маску, вымыть руки.

11. Заполнить бланк для направления пробы в лабораторию. Написать на пробирке номер, соответствующий номеру, указанному в направлении. Доставить пробу в лабораторию в контейнере.

№ 27

Задание 1.

Сестринский процесспри железодефицитной анемии у детей раннего возраста: определение, этиология, клинические проявления, диагностика, принципы лечения и профилактика.

Анемия - заболевание, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови, приводящие к нарушению снабжения тканей кислородом.

Лабораторные критерии анемии:

• 0–1 сутки жизни — < 145 г/л;

• 1–14 дней жизни — < 130 г/л;

• 14–28 дней жизни — < 120 г/л;

• 1 мес — 6 лет — < 110 г/л.

Из всех анемий самой распространенной является железодефицитная (ЖДА), которая составляет примерно 80% от всех анемий.

ЖДА — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

Причины:

1. антенатальные: наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности, осложненное течение беременности, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, многоплодная беременность.

2. интранатальные: преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты или пуповины.

3. постнатальные: недостаточное поступление железа с пищей, повышенная потребность организма в железе; потери железа, превышающие физиологические; заболевания ЖКТ, синдром нарушенного кишечного всасывания; дефицит запасов железа при рождении; употребление продуктов, тормозящих абсорбцию железа.

Стадии развития дефицита железа в организме (сидеропении):

1. Прелатентная - недостаточное содержание железа в тканях, концентрации гемоглобина и сывороточного железа не изменены.

2. Латентная - концентрация гемоглобина нормальная, но сывороточного железа снижена.

3. Железодефицитная анемия - изменены все показатели красной крови.

Клиника:

• Астеновегетативный синдром- следствие нарушения функций головного мозга. У малышей - отставание в психомоторном развитии, плаксивость, раздражительность, капризность, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки синдрома вегетативной дистонии. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности - мочевого пузыря), энурез.

• Эпителиальный синдром - дистрофия и атрофия барьерных тканей (слизистых оболочек, кожи и её производных - ногтей, волос). К трофическим нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. Снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния,дисфагия, диспептические расстройства, нарушения всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность кожи и конъюнктивы - при значительном снижении концентрации гемоглобина.

• Иммунодефицитный синдром - проявляется частыми ОРВИ и острыми кишечными инфекциями.

• Сердечно-сосудистый синдром - при тяжёлойЖДА. Повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, снижение тонуса сердечной мышцы, приглушение тонов, функциональный, довольно грубый систолический шум, хорошо выслушиваемый на сосудах («шум волчка») и связанный с гидремией. Возможны головокружения.

• Гепатолиенальный синдром - редко, обычно при тяжёлой анемии и сочетании рахита и анемии.

Диагностика:

• Клинический анализ крови: гемоглобин, ЦП (в норме 0,85-1,05), эритроциты, ретикулоциты.При лечении препаратами железа при приёме внутрь: через 10-14 дней концентрация гемоглобина повышается ежедневно на 1-4 г/л, содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4% (ретикулоцитарный криз).

• Биохимический анализ крови: содержание ферритина в сыворотке крови.

Лечение:

Лечение должно быть комплексным: нормализация режима и питания ребенка; возможная коррекция причины железодефицита; назначение препаратов железа.

• длительные прогулки на свежем воздухе, нормализация сна, благоприятный психологический климат, профилактика ОРВИ, ограничение физической нагрузки.

• питание сбалансированное, включающее продукты, богатые железом, и вещества, усиливающие его всасывание в кишечнике. Детям, страдающим ЖДА, необходимо вводить прикорм на 2–4 нед раньше, чем здоровым. Введение мясного прикорма целесообразно начинать в 6 мес. Следует отказаться от введения в рацион ребенка таких каш, как манная, рисовая, толокняная, отдавая предпочтение гречневой, ячменной, просяной.

• препараты железа перорально: соединения трехвалентного железа — гидроксид-полимальтозный комплекс (полимальтозат железа), мальтофер, мальтофер фол, феррум лек и железо-протеиновый комплекс (железа протеин сукцинилат) — ферлатум; соединения двухвалентного железа — актиферрин, ферроплекс, тардиферон, гемофер, тотема, фумарат железа, ферронат. При плохой переносимости (тошнота, рвота, диарея) препаратов внутрь, синдроме нарушенного всасывания, резекции тонкого кишечника и т. д. — препараты железа назначают парентерально.

Профилактика:

• Антенатальная:в течение всей беременности женщине следует принимать пролонгированные или комплексные препараты железа с поливитаминами (тардиферон, ферроградумет, матерна и др.). Их приём продолжать и во время кормления ребёнка грудью. Полноценное питание, дозированная физическая нагрузка.

• Постнатальная:

• естественное вскармливание со своевременным введением соков и мясных продуктов;

• адекватный режим, хороший уход, достаточное пребывание на свежем воздухе;

• ежемесячный анализ периферической крови;

• проведение в группах риска превентивных курсов с назначением препаратов железа в половинной дозе (1-2 мг/кг/сут).

Задание 2.

Проблемы пациента:

Настоящие:

• головная боль,

• ринорея с примесью крови,

• тошнота;

Потенциальные:

• риск повторной потери сознания,

• риск возникновения рвоты,

• риск вторичного инфицирования мозговых оболочек и вещества головного мозга.

Приоритетная:

• ринорея с примесью крови, головная боль.

Цель краткосрочная:уменьшить ринорею, головную боль.

Сестринские вмешательства:

1. Уложить пациента на спину, приподнять голову на 10°, повернуть ее на бок для создания покоя, профилактики асфиксии.

2. Провести беседу о состоянии пациента для создания психологического покоя.

3. Провести легкую тампонаду носовых ходов стерильными шариками для профилактики вторичного инфицирования оболочек и вещества головного мозга.

4. Расстегнуть воротник рубашки пациента для освобождения шеи от сдавливания, облегчения дыхания.

5. Подвесить пузырь со льдом над головой пострадавшего для уменьшения головной боли, уменьшения отека головного мозга.

6. Укрыть пострадавшего одеялом, поставить грелки к ногам, дать горячее питье (содово-солевой раствор) для профилактики шока.

7. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации пациента.

8. Измерять пульс, АД, ЧДД, температуру тела каждые 10 мин для контроля за состоянием пациента.

Оценка:

пациент отмечает уменьшение головной боли и ринореи. Цель достигнута.

Задание 3.

Студент демонстрирует технику транспортной иммобилизации при переломе голени в нижней 1/3