I. Подготовка к процедуре:

1. Убедиться, что пациент сможет самостоятельно проводить учет жидкости.

2. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.

3. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедиться в умении заполнять лист.

4. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).

II. Выполнение процедуры:

5. Объяснить, что в 6.00 часов необходимо помочиться в унитаз (эта порция не учитывается).

6. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез.

7. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

8. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.

Например:

Введенная жидкость	Выведенная жидкость
00мл	100мл
150мл	500мл
250мл	150мл
50мл	100мл
300мл	-
150мл	300мл
250мл	100мл
Итого: 1350мл	1250мл

9. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.

III. Окончание процедуры

10. Медицинской сестре определить, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме).

11. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости).

12. Водный баланс отрицательный, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме.

13. Водный баланс положительный, если выделено больше жидкости, чем рассчитано в норме.

14. Сделать записи в температурном листе учета водного баланса.

Примечание:

Определение суточного диуреза можно производить с 8 часов утра до 8 часов утра следующего дня.

№ 15

Задание 1.

Сестринский процесс при гипотрофии: определение, этиология, степени гипотрофии, диагностика, принципы лечения.

Гипотрофия - хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии.

Причины:

Экзогенные: недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднения при приеме пищи (неврологические нарушения, аномалии развития или травмы челюстно-лицевого аппарата).

Эндогенные: нарушения переваривания, абсорбции и ретенции пищевых веществ; повышенные потребности в нутриентах и энергии (недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающиеся катаболическим стрессом и др.); наследственные и врожденные заболевания обмена веществ.

Виды гипотрофии:

• пренатальная (врожденная)

• постнатальная (развившаяся после рождения).

В зависимости от дефицита массы тела выделяют гипотрофию 1 й, 2 й и 3 й степени.

Диагностика:

• Сбор анамнеза и клинический осмотр с оценкой специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза.

• Антропометрия, измерение толщины кожно-жировых складок.

• Биохимические методы: содержания альбумина и короткоживущих белков.

• Иммунные маркеры гипотрофии: абсолютнаялимфопения, снижение уровня иммуноглобулинов.

Лечение:

1. диетотерапия

2. медикаментозная коррекция

3. своевременное оказание психосоциальной помощи.

Необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания.

Гипотрофия I степени.

Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании — адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками. Возможно использование кисломолочных смесей в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период.

Гипотрофия II степени.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II - III степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела. Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии — адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь — жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.). Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи.

Гипотрофия III степени.

Дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения.

Парентеральное питание начального периода: используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии.

Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Для энтерального питания используется длительное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексии, рвоты, диареи). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона. В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сутна долженствующую массу тела. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии служит прибавка массы тела.

Медикаментозная терапия при гипотрофии III степени.

• Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы.

• При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты.

• Показано применение витаминотерапии. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации.

• Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально.

Задание 2.

Проблемы пациентки:

• нарушение комфортного состояния из-за сухости во рту, жажды, затруднения глотания твердой пищи, нехватки воздуха,

• расстройства зрения,

• тревожность,

• боли в животе,

• дефицитсамоухода.